内镜辅助手术与传统显微镜手术治疗面肌痉挛的临床对比研究

微血管减压术（microvascular decompression,MVD）是目前治疗面肌痉挛首选的手术方式。本研究对青岛市市立医院神经外科自2005年3月至2012年12月的175例面肌痉挛病例资料进行回顾分析，报告如下。

1对象与方法

1.1 一般资料

显微镜手术组（A组）：共96例，男性42例，女性54例；年龄22-79岁。病程6个月-30年。其中左侧49例，右侧47例。内镜辅助手术组（B组）：共79例，男性36例，女性43例；年龄25-71岁。病程11个月-26年。其中左侧33例，右侧46例。2组病例一般资料经检验，差异无统计学意义，具有可比性（表1）。

1.2纳入标准及排除标准

1纳入标准：选取症状典型，诊断明确的原发性面肌痉挛病例。选取MRTA筛查阳性的病例。2排除标准：继发性面肌痉挛或合并有脏器严重疾病的患者；依从性差，未能按时复查，影响随访结果的患者。

1.3 手术方法

病人全身麻醉后健侧卧位，取耳后发际内直切口,骨窗直径约2-2.5CM,上缘接近横窦，外侧达到横窦与乙状窦移行处。“Y”形切开硬脑膜，牵开小脑，充分释放脑脊液。依次从后下到前上锐性分离后组颅神经及面听神经周围的蛛网膜。脑压充分下降后A组在显微镜下继续寻找责任血管，以Teflon 棉进行减压。B组在充分松解蛛网膜后置入神经内镜，在内镜视野下进一步探查，先用0°镜进行正面观察，然后应用30°镜对面神经REZ区到脑池段进行全范围的观察。依次转动内镜的斜面，对面神经出脑干处，神经腹侧及显微镜视野边角观察直至脑池段末端，注意观察神经周围各条血管的走行分布及压迫情况，确认责任血管后进行减压。

1.4随访方式与统计方法

采取电话和门诊随访方式，因面肌痉挛术后存在延迟恢复[1]，本研究病例均动态随访至手术后1年。数据采用SPSS 16.0进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用Fisher确切概率法或卡方检验进行组间比较，以P<0.05认为差异具有统计学意义。< span="">

2结果

2.1手术所见：A组：96例患者有91例发现明确责任血管，责任血管为单纯小脑前下动脉（AICA）48例，单纯小脑后下动脉（PICA）25例，单纯椎动脉3例，单纯岩静脉2例，椎动脉推挤AICA或PICA压迫者6例。岩静脉推挤AICA或PICA3例。AICA和PICA形成复合压迫4例。责任血管为单支血管者共78例，为多支血管者共13例。责任血管位于REZ区域者81例，位于非REZ区域者10例。

B组：79例患者全部发现明确责任血管，其中责任血管为单纯小脑前下动脉39例，单纯小脑后下动脉19例，单纯椎动脉4例。椎动脉推挤AICA或PICA压迫者7例，岩静脉推挤AICA或PICA压迫者4例。AICA和PICA形成复合压迫6例。责任血管为单支血管者共62例，为多支血管者共17例。责任血管位于REZ区域者72例，位于非REZ区域者7例。

2.2 手术疗效及并发症：A组：症状完全消失83例（86.45%）。明显缓解4例(4.16%)，无效9例（9.37%）。复发6例（6.45%）。术后并发症：面瘫9例，其中术后即时面瘫3例，迟发面瘫6例；耳鸣或听力下降8例，脑脊液漏3例，颅内感染1例；并发症发生率合计21.8%。本组有4例无效病例给予二次手术，3例发现压迫点遗漏或垫片位置不良，1例无异常发现。二次术后2例症状消失，1例症状改善，1例无效。B组：术后症状完全消失76例（96.20%）。明显缓解2例（2.53%），无效1例（1.26%）。无复发病例。手术并发症：面瘫5例，其中术后即时面瘫2例，迟发面瘫3例；耳鸣或听力下降4例，声音嘶哑1例，脑脊液漏2例，颅内感染2例。并发症发生率合计17.7%。无二次手术病例。

3 讨论

在MVD治疗方案中，准确找到责任血管并确切减压是提高成功率的关键[2]。虽然目前均行MRTA筛选阳性病例进行手术，但总有部分病人术后无效或复发。由于责任血管的复杂性，准确定位压迫点仍存在相当难度[3]。

3.1责任血管的复杂性

我们研究发现面肌痉挛患者责任血管构成复杂，压迫位点多变：责任血管可为单支动脉或静脉，也可为多支动脉或动静脉混合压迫。一支责任血管可有多个压迫位点，有的压迫点并不在直视视野下，而是位于神经腹侧。责任血管为多支血管的情况相当常见，多支血管的压迫方式也不尽相同，可在不同位点进行压迫，或是叠加式压迫。另外我们发现，责任血管的分布区域并非仅仅局限于公认的REZ区域。本组约有10%的病例责任血管位于非REZ区。鉴于非REZ区责任血管的存在，MVD操作必须全程进行[4]。责任血管的复杂性和全程减压增加了手术需要探查的范围，对手术视野提出更高的要求，需要一种比显微镜更好的观察工具。我们通过本研究认为责任血管的复杂性正是目前神经血管减压术的难点所在，责任血管不能准确定位或遗漏是导致手术无效和复发的主要原因。

3.2内镜视野相对于显微镜视野的优势

显微镜手术已经成为神经外科最普遍的操作方式，但我们发现显微镜的筒状视野在桥小脑角区（CPA）具有很大的局限性。显微镜照明度会随着术野加深而衰减，而且CPA区间隙狭小，神经血管错综复杂，显微镜视野存在观察死角。显微镜为直线视野，由于小脑、神经和无关血管等结构的阻挡，对于走行及构成复杂的责任血管镜下难以准确判断所有的压迫位点。在暴露不良的视野下很容易遗漏压迫点，而为增加显露对神经血管及小脑等结构进行牵拉会导致组织损伤，出现血管痉挛或出血。另外垫片位置是否准确充分经常难以判断，可能出现减压不彻底而导致无效或复发。本研究中显微镜组4例二次手术病例有3例发现压迫点遗漏或垫片位置失当，其中2例原减压点衬垫无误，但遗漏压迫点；另1例垫片位置不佳。此3例给予补充减压或调整垫片位置后症状消失或明显改善。

内镜具有极佳的照明度和放大率，多角度内镜具有观察边角及神经背面结构的能力。我们术中利用30°内镜可全方位观察神经、脑干及血管的关系而避免遗漏责任血管，可以在不牵拉组织的前提下获得减压区域的视野。减压后能清楚地观察材料的位置，判断减压是否充分。本研究中内镜辅助手术组获得100%的责任血管确认率,而对照组的确认率仅为94.7%。内镜组的手术有效率为98.7%,而对照组的有效率为90.6%。内镜组的复发率为0%，而对照组的复发率为6.5%。内镜组的手术有效率高于对照组，而复发率则明显低于对照组，手术有效率及复发率组间比较，差异具有统计学意义（表2）。这些均说明内镜的观察能力相对于显微镜具有明显优势，可以有效避免遗漏责任血管，从而增加手术成功率，减少复发。

3.3内镜应用在MVD手术中的问题和方式

内镜操作具有和显微镜手术不同的一些特点。内镜手术需要术者单手操作，这会给减压操作带来不便。内镜镜头在术中容易起雾或污染，需要反复冲洗或擦拭，这会影响手术连贯性，并延长手术时间。内镜在术野移动时可能导致临近的血管神经损伤，尤其是使用成角内镜时，显示器显示的是侧方图像，更容易导致损伤。监视器无法监控镜头后方的结构，尤其是内镜头端通过了某构造比如岩静脉，其就不再被内镜视野覆盖，可能会导致损伤。

理论上讲，内镜辅助手术因为避免了对神经血管的过度牵拉，应该在减少并发症方面具有一定优势。从本组病例的结果来看，虽然内镜辅助手术组的并发症发生率（17.7%）相对于传统手术组（21.8%）较低，但是两组比较差异并没有统计学意义（表3）。我们分析原因：采用内镜辅助手术时间相应延长，增加感染机会，而且内镜操作本身可能导致副损伤。由此我们得出经验:应用内镜手术要求手法轻柔，避免大幅度移动内镜。当内镜和器械同时使用时，保持内镜在器械之后，器械始终在内镜视野下。使用成角内镜旋转时一定要轻柔地轴向运动，避免横向运动。当术者专注于观察监视器时，助手应该在显微镜视野下观察内镜的移动，及时提醒术者，避免内镜对附近组织的损伤。

内镜手术根据内镜参与程度不同分为内镜控制的显微手术和内镜辅助显微手术[5]。我们在临床中主要采取内镜辅助手术方式，内镜主要用于责任血管的观察及在减压操作时辅助使用。目前有学者已经开展了完全内镜控制的微血管减压术，取得良好效果[6,7]。内镜在CPA区的应用具有独特的优势和非常好的前景。目前微侵袭理念已经深入人心， 随着技术经验的不断总结进步和相关手术器械的不断完善， 内镜作为一种更加微创的手术工具必将更加普及，越来越多地发挥其优势。