腹膜后肿瘤复发及转移的治疗结果和预后的比较

第四节 腹膜后肿瘤复发及转移的治疗

尽管多数腹膜后肿瘤肉眼上能获得完整切除，甚至病理切片亦显示切缘无肿瘤残存，但仍存在很高的术后复发率，尤其是腹膜后恶性肿瘤。由于腹膜后肿瘤切除较四肢者困难，腹膜后肉瘤局部复发率远高于四肢。文献报道复发率高达49%～88%，复发中位时间为1.3年，我院报道的复发中位时间为1.5年。腹膜后肿瘤复发原因与下列因素有关：①因保全腹膜后邻近脏器结构，术中无法切除足够的安全边界；②术中操做如挤压、止血、分割切除等致肿瘤破溢种植；③穿刺活检或探查手术致肿瘤播散；④分叶状肿瘤部分遗漏残留，或手术时即有脱离肿瘤主体的腹部种植灶；⑤肿瘤沿其周围组织间隙、淋巴管、血管已向邻近组织浸润，即使完全切除亦有肿瘤细胞残留。腹膜后肿瘤大多数恶性程度较低，多为局部复发或种植转移，较少有远处转移，而且大多数复发腹膜后肿瘤对放疗、化疗不敏感，目前的观点认为大多数复发腹膜后肿瘤的首选治疗仍然是手术切除。我院早年曾分析34例原发性腹膜后肿瘤术后复发再次手术治疗，其中脂肪肉瘤最多见，占47%；平滑肌肉瘤居其次，占11.7%；共手术53例次，完全切除肿瘤42例次（79%），姑息切除8例次（15%），探查活检3例次（6%），肿瘤完全切除的病人，术后1年、2年生存率分别为71%和65%。

复发腹膜后肿瘤再次手术的难点在于解剖关系和层次不如初次手术清楚，这些肿瘤多为恶性，且恶性程度较高，与周围组织器官界限更加不清，要再次彻底切除肿瘤，往往须要联合脏器切除。复发肿瘤手术难度大，出血多，更易伤及大血管。我院统计34例中出血量3 000ml以上者21例，5 000ml以上者9例，其中3例出血量8 000ml以上。术前应做好技术准备和备好充足的血源。多次复发的腹膜后肿瘤可以反复手术切除，亦能达到缓解症状，延长病人生存期的目的。

若胸部平片或CT发现肺转移时，应彻底检查有无肺外转移，尤其是原发部位，对腹膜后肉瘤应做原发部位的CT、MR扫描，还应做肝CT扫描以除外该处转移。若技术上可行，肺转移灶者应积极行扩大切除，就像处理局部或区域复发那样。若同时有肺外转移，则不宜做肺转移灶切除。术前应检查病人肺功能以确保其能耐受开胸并且术后有足够通气贮备。在一项有代表性的研究中，40/50例有肺孤立转移灶的病人（80%）外科手术获得完全切除，3年生存率38%。有报道指出了一些肺转移瘤切除术后可影响病人预后的因素。单因素分析揭示，术前CT扫描示转移灶少（小于3或4个）、肺病灶出现前病人的无瘤间期长、肿瘤倍增时间长等因素与术后平均生存时间长密切关联。总体上，大多数报告腹膜后肿瘤肺转移手术后5年生存率为10%～35%。在骨肉瘤肺转移中，肺灶切除前后行辅助性全身化疗似乎可获得额外益处，这是否适用于软组织肉瘤则尚须进一步研究。

第五节 关于腹膜后肿瘤手术治疗结果及预后

1．腹膜后肿瘤的切除率 按根治性标准，腹膜后肿瘤的“治愈性”切除率并不高。国外560例原发性腹膜后肿瘤病人手术探查中，只有50%能做到肉眼所见肿瘤的完全切除，20%病人可做部分切除，其余则放弃手术切除。我院近期报道的腹膜后肿瘤完全切除率为64.7%，切除率较1983年以前提高20%。

2．腹膜后肿瘤的预后 腹膜后肿瘤完全切除与否预后有显著差异，国外410例腹膜后肿瘤报道显示2、5、10年的总平均存活率分别为56%、34%、18%，完全切除者分别为81%、54%、45%，不完全切除者为35%、17%和8%，显示完全切除者的2、5、10年存活率明显高于不完全切除者。我院报道78例原发性腹膜后肿瘤完全切除组的1、3、5年生存率分别为84.9%、72.6%、62.2%。

无论腹膜后肿瘤完全切除与否，决定其总体生存率的主要因素是肿瘤的组织学分级。在完全切除的报道中，低恶性腹膜后肉瘤10年生存率仅42%，而低恶性肢体肿瘤很少死亡。高恶性腹膜后肉瘤病人，预后差得多，完全切除后5年生存率24%，10年生存率11%。而在不完全切除的报道中，G₁级（一般为纤维肉瘤和脂肪肉瘤）的2、5、10年存活率分别为83%、74%、42%，而G₂、G₃级分别为54%、24%和11%。

腹膜后肉瘤是全身肉瘤中最难处理者。这些肿瘤不到很大者难以引起病人注意，很少见到直径小于125px的肉瘤。即使巨大肿瘤亦可表现很轻症状。多数腹膜后肉瘤为脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤，或恶性纤维组织细胞瘤，切除时可达数公斤重。这些肿瘤的临床检查应包括胸、腹部CT扫描，MR对判断肿瘤累及血管程度方面有意义，且可大大取代动脉造影及腔静脉造影检查。

参考文献

1 Weiss SW and Goldblum ed. Soft tissue tumors. fourth edition. Health Science Asia, Elsevier Science. 2002

2 李玉坤, 蒋彦永, 宋少柏, 等. 肾周脂肪肉瘤的外科处理. 中华肿瘤杂志,1993;15(1):65～66

3 李玉坤, 蒋彦永, 宋少柏, 等. 原发性腹膜后肿瘤的手术治疗. 中华外科杂志, 1993;31(4):242～243

4 田文, 宋少柏, 梁发启, 等. 原发性腹膜后肿瘤术后复发的再手术治疗. 中华外科杂志,1998;36(4):221～222

摘自北京大学国际医院普通外科部罗成华主任主编《腹膜后肿瘤》书