新生儿Ebstein畸形外科治疗进展

Ebstein畸形是1866年Wilhelm Ebstein医生尸解了一例长期心悸、呼吸困难、紫绀的19岁男子所发现，他的学生和同事以他的名字来命名且沿用至今[1, 2]。隔瓣和后瓣（偶有部分前瓣）移至瓣环下方粘附在其下的心肌壁，瓣叶分化障碍，通常移位程度隔瓣>后瓣>前瓣，心室腔狭小、废用，房化右室扩张，并有不同程度的扩大和室壁变薄，前瓣通常附着在真正的瓣环位置，在心腔内形成“帆样”的形态，冗长、穿孔和活动障碍，这为外科瓣膜成形术构建单叶瓣治疗Ebstein畸形的基础[3]。大多数患儿可以度过婴儿期，部分在新生儿期即病情危重的常导致灾难性后果，有证据显示45％看似无症状的患儿在婴儿期死亡[3]。新生儿早期，由于肺血管阻力持续性升高，妨碍了室腔狭小且功能不全的右室前向血流，在极端的情况下就如同肺动脉闭锁。另外，肺动脉阻力增高也加重了三尖瓣反流，增加房水平的右向左分流，使患儿出现心衰、缺氧、酸中毒。

外科治疗指征

毫无疑问，新生儿期即出现临床症状常常预示着死亡，且与为手术治疗就诊的大龄儿童不同。Celermajer等报道的GOSE值［Great Ormond Street Echo Score，比率＝（右房面积＋房化右室面积）／（左房面积＋左室面积＋右室面积）］，对Ebstein畸形具有良好的预后预测价值[4]，通过GOSE值可以评估该病的死亡风险，如表1，GOSE值为3级时即使是非紫绀的患儿，晚期的死亡率也可达45％，GOSE值为3级或4级且合并紫绀时，早期死亡率50％，甚至达到100％。其他的危险因素包括功能性肺动脉闭锁，大的房间隔缺损，心脏明显扩大（心胸比大于0.85），三尖瓣重度关闭不全。对于有症状的新生儿，手术指征包括：紫绀，GOSE值为3－4级合并轻度紫绀，心胸比大于0.8，重度三尖瓣关闭不全。对于症状不明显的新生儿，如GOSE值为4级，心胸比大于0.8，重度三尖瓣关闭不全也应外科手术治疗。

表1：GOSE值与死亡风险

术前准备和治疗策略

术前保持机械通气，芬太尼镇静（2-4ug/kg/h），血管活性药物包括多巴胺（5-10ug/kg/min）异丙肾上腺素（0.05ug/kg/min）支持，对于动脉导管依赖型的给予前列腺素E持续泵入。吸入万他维可降低肺血管阻力，增加肺前向血流。每日行心脏超声检查，特别要关注肺前向血流和与肺血管阻力相关的指标[5]。

因为升高的肺血管阻力限制了肺动脉的血流，特别是三尖瓣重度反流和右室功能比较差的时候，判断右室流出道梗阻是解剖性的还是功能性的具有重要意义。如果是解剖性的，行体肺分流或右室流出道重建，从而改善肺血管血流是必要的。如果是功能性的（如存在环形通道），则应尝试撤离前列腺素E，可能减轻肺动脉瓣反流。如果可以顺利撤离前列腺素E且未出现充血性心力衰竭，则可能无需再进一步处理。如果撤离失败且仅合并紫绀，通常需行体肺分流术，若因三尖瓣重度反流和右室功能不良同时还合并充血性心力衰竭，则应进一步行右心室旷置术或双心室矫治术。

外科矫治技术和原则

对于儿童Ebstein畸形的手术治疗要追溯到上世纪50年代，但对于新生儿的外科治疗到近20年来才有报道。1991年Starnes首先报道了治疗新生儿重症Ebstein畸形的单心室姑息手术，心包补片闭合三尖瓣，心包片上开窗直径约4mm，切除房间隔，建立4mm的聚四氟乙烯管道体肺分流，如出现肺动脉反流则结扎主肺动脉，最终再进行Fanton手术完成单心室矫治[6]。Sano等又相继在单心室生理的基础上发展了一种新的右室旷置术，这与Starnes的单心室姑息手术的本质区别在于切除了右室室壁非常薄的部分。术中使用聚四氟乙烯补片闭合三尖瓣，冠状静脉窦去顶，冠状静脉窦血流经右房壁的折叠部分进入房缺，后期建立外管道完成Fanton手术[7]。Starnes的姑息手术已被成功的应用且取得了令人满意的结果，新生儿Ebstein畸形手术的住院存活率达到70％左右。

具有争议的是否对右室房化部分进行折叠或者切除？折叠或者切除是否具有改善右心功能的作用尚不清楚，而且有损伤右冠及其分支的风险，延长手术时间，影响远期结果或导致心律失常[8]。

现在提倡出生后几周内即行双心室矫治。新生儿Ebstein畸形双心室矫治在2000年首先由Knott-Craig等所报道[5]。其要点在于：第一，基于三尖瓣前瓣叶行成形术，建造出良好的三尖瓣；第二，缩小右房容积；第三，关闭房间隔，保留一个小孔；第四，纠正所有的合并畸形，包括肺动脉闭锁。

建立体外循环，双腔静脉插管，中低温或停循环，主动脉根部灌注停跳。仔细探查右冠状动脉走形路径后广泛切除右房游离壁，使得残余的右房更具有机械作用，同时也心脏占据的胸廓内容积。全面评估三尖瓣前叶，包括瓣叶的大小，与右室游离壁的连接，特别是瓣叶的前沿可不通过腱索或乳头肌与右室游离壁相连，而直接嵌入右室游离壁。建立只有单叶瓣的三尖瓣手术技术有Danielson式修复（从心尖部向心底部方向对右室房化部分进行折叠，使移位的瓣叶位于一个相对于三尖瓣瓣环其余部分更合适的水平）[9]、Sebening缝合、扩大前瓣叶。必要时也可将前瓣叶从瓣环上切下来，并应用自体心包片扩大，形成一大的单瓣[5, 10]。关闭房间隔并开窗3－4mm可减轻右心负荷并在术后早期改善左心输出量。其它的方法有Carpentier的改良方法（将前上瓣从瓣环上分离下来，纵向折叠房化右室，再将前瓣缝到瓣环水平）、cone技术[11, 12]、将隔瓣移至三尖瓣环水平，前上瓣也移至与隔瓣游离缘对合的位置，必要时缝合前下交界，De Vega成形。

合并的肺动脉闭锁的处理取决于三尖瓣成形的效果[3]，如成形效果满意，可行保守的跨环心包补片（可带单瓣）；成形效果不佳，肺动脉非常小，或成行不能取得满意的结果，则需使用带瓣管道重建右室流出道。少数情况下，建立一个小的B-T分流有利于增加围术期肺血流量。50％以上有症状的新生儿合并心内缺损，都应在术中给予矫治。对于大于2－3个月的患儿，如功能右室比较小，可考虑行双向格林术或者半Fanton术。

术后监护

术后早期应保持良好的通气，镇静，吸入一氧化氮和异丙肾上腺素可能具有很大的帮助。警惕肺动脉高压，术后放置腹膜透析管引流腹水，降低因腹水而腹胀对呼吸的影响。因术前心脏扩大已经限制了整个肺脏的发育，保持足够的通气非常重要，潮气量可增加到12－15cc／kg。经历3－5天低血氧饱和度，再保持红细胞压积在45％以上，最大限度地增加携氧能力和心输出量也是恢复期对于脆弱地右心具有保护作用地重要策略[10]。

手术结果

1.姑息手术

2006年Reemtsen报道了16例Ebstein畸形新生儿手术结果[13]，年龄8±10天，术前均三尖瓣反流，右心功能低下，严重心脏扩大，同时合并心衰、紫绀和酸中毒，术中首先评估行三尖瓣成行和右室流出道重建的可能性，仅3例行三尖瓣成形术，其中1例术后死亡，1例术后3个月再次行右心室旷置术。13例行右心室旷置术，其中10例行三尖瓣补片开窗，另3例不开窗，术后住院死亡5例（31％），无晚期死亡，行三尖瓣补片开窗和不开窗的各死亡2例，死亡率分别为20％和66％，平均随访27个月，存活的9例患儿均行双向格林术，且3例完成了Fanton手术。

Ebstein畸形右心显著扩张严重影响左室功能，右心功能衰竭的同时往往合并左心功能衰竭。右心室旷置术对左室和右室会产生什么样的作用？Reemtsen应用CT及心脏超声对上述存活的12例患者进行研究[14]，分别在右心室旷置术前、二期格林术前和完成Fanton手术时应用CT测量心脏轮廓和同水平胸廓长度（用于计算心胸比），应用心脏超声计算GOSE值、右室/左室比值和左室缩短分数，发现心胸比由0.84±0.09降至0.56±0.1和0.52±0.08，GOSE值由1.04±0.49降至0.31±0.01和0.26±0.05，右室/左室比值由0.63±0.27降至0.44±0.05，左室缩短分数由31%±4%增加到42%±7%和43%±4%，均具有显著性差异。右心室旷置术有利于左室的发育和功能的正常化，患儿得到了有效的姑息治疗，具有较高的生活率。

2.双心室矫治

伯明翰Knott-Craig等自1994年对22例Ebstein畸形新生儿和5例小婴儿行双心室矫治[15]，术前均有严重心衰、心脏扩大，呼吸机和前列腺素E依赖，其中合并肺动脉功能性或解剖性闭锁18例，室间隔缺损3例，左室发育小3例，肺动脉分支发育不良3例，既往有心脏手术史4例，明显颅内出血3例，缺血性肝坏死和肾功能不全3例，恶性快速性心律失常4例，手术中行三尖瓣成形23例，三尖瓣置换2例，单纯B-T分流术1例，双肺动脉成形并双向格林术1例，住院存活率74％,平均随访5.4年（0.2-12年）无死亡，3例需行三尖瓣置换，仅1例因心律失常需药物治疗，所有患儿心功能I级。值得注意的是，Ebstein畸形与心律失常密切相关，大约15％可发生预激综合征[16]。

Boston等为23名新生儿和9名小婴儿Ebstein畸形患者行根治术[17]，平均体重3.9公斤（1.9－8.6公斤），早期外科干预的指征包括：持续性呼吸机依赖、药物治疗无反应的右心功能衰竭、重度三尖瓣反流并紫绀、持续性血管活性药物需求、持续性前列腺素依赖。同期行肺动脉闭锁矫治15例，室间隔缺损修补4例，早期死亡7例，存活率78.1％，远期死亡1例，15年存活率74％，

Shinkawa报道了1988年-2008年手术治疗的24例依赖于前列腺素E的Ebstein畸形新生儿[18]，平均年龄6天（1－17天），平均体重3.2公斤（2.5－4.1公斤），其中9例因紫绀行B-T分流术（1例术后2天改为右心室旷置术，1例行半Fanton时行右心室旷置术），1年生存率为88.9％，5年、10年生存率为76.2％，15例因紫绀并充血性心力衰竭术中对三尖瓣进行评估，11例行右心室旷置术，1年、5年、10年生存率为63.6％，15年生存率为47.7％，另4例行三尖瓣成形术，同时行肺动脉瓣切开或者右室流出道重建，其中2例还为保持血氧饱和度行体肺分流术，1年、5年、10年生存率为25％，15年生存率为47.7％，所有患者心功能I-II级，1例需接受抗心律失常药物治疗。Shinkawa等认为，有症状的Ebstein畸形新生儿若不需要干预或者仅需要行分流手术，远期存活率较高，其他需要行右心室旷置术或三尖瓣成形术的患儿存活率较低，且右心室旷置术可能优于三尖瓣成形术。

综上所述，Ebstein畸形外科治疗策略较为复杂。一般认为，有症状的Ebstein畸形新生儿可以成功停用前列腺素，且不需要其他干预而出院。对于不能停用前列腺素且不具有充血性心力衰竭的应行体肺分流术。对于既有紫绀又有充血性心力衰竭的应在新生儿期即对三尖瓣进行干预。右心室旷置是不错的选择，解剖条件较好的可行三尖瓣成形达到双心室矫治。