急性早幼粒细胞白血病临床路径（卫生部2009年版）

（一）适用对象。

第一诊断为急性早幼粒细胞白血病（ICD-10：C92.4，M9866/3）

（二）诊断依据。

根据《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue》（2008）,《血液病诊断及疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）

1.体检有或无以下体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。

2.血细胞计数及分类。

3.骨髓检查：形态学（包括组化检查）。

4.免疫分型。

5.细胞遗传学：核型分析（t（15；17）及其变异型），FISH(必要时)。

6.白血病相关基因（PML/RARa及其变异型）。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《急性早幼粒细胞白血病(APL)治疗的专家共识》(中华医学会血液学分会，白血病学组)

1.诱导治疗：

（1）单独使用全反式维甲酸（ATRA）或联合使用柔红霉素（DNR）：

ATRA：25-45mg·m^-2 ·d^-1×28-40d；

如联合DNR，DNR在ATRA治疗后第4天开始，最大量可达135mg·m^-2，至少拆分为3天给予。

（2）ATRA联合三氧化二砷（ATO）：

ATRA:25-45mg·m^-2 ·d^-1×28-40d;

ATO:10mg/d×28-35d。

可根据治疗过程中白细胞数量变化适量加用DNR、羟基脲等细胞毒药物。

2.缓解后巩固治疗，可行3疗程化疗，分别为DA,MA,HA方案：

（1）DA方案:DNR 40-45mg·m^-2·d^-1×3d,Ara-C 100-200mg·m^-2·d^-1×7d；

（2）MA方案：米托蒽醌（MTZ）6-10mg· m^-2 · d^-1×3d,Ara-C 100-200mg·m^-2 ·d^-1×7d；

（3）HA方案: 高三尖杉酯碱（HHT）2.0-2.5mg·m^-2 ·d^-1×7d,Ara-C 100-200mg·m^-2·d^-1×7d。

如为高危患者（初诊时WBC≥10×10⁹/L），可将DA或MA方案中的Ara-C换为1-2g·m^-2，q12h ×3d。

3.中枢神经白血病（CNSL）的防治：腰穿及鞘内注射至少4次，确诊CNSL退出本路径。鞘注方案如下：

甲氨喋呤（MTX）10-15mg，Ara-C 40-50mg，地塞米松（DXM）5mg。

4.缓解后维持治疗，序贯应用ATO、ATRA、6-巯基嘌呤(6-MP)+甲氨喋呤（MTX）三方案，每方案1月，3月为一周期，共5周期。

（1）ATO 10mg·d^-1×21-28d。

（2）ATRA 25-45mg·m^-2 ·d^-1×28d。

（3）6-MP+MTX：6-MP 100mg，第1-7天，第15-21天；

MTX 20mg，第9，12，23，26天。

（四）根据患者的疾病状态选择路径。

初治APL临床路径和完全缓解的APL临床路径（附后）。

初治APL临床路径

一、初治APL临床路径标准住院流程

（一）标准住院日为40天内。

（二）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：C92.4，M9866/3急性早幼粒细胞白血病（APL）疾病编码，行诱导分化治疗。

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（三）明确诊断及入院常规检查需3-5天（指工作日）。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查；

（3）胸片、心电图、腹部B超、眼底检查。

2.发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查。

3.骨髓检查（形态学包括组化）、免疫分型、细胞遗传学、白血病相关基因（PML/RAR及其变异型）检测。

（四）化疗前准备。

1.建议对发热患者立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）±氨基糖甙类抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。

2.对于Hb﹤80g/L,PLT﹤30×10⁹/L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞和单采血小板；若存在弥散性血管内凝血(DIC)倾向时，当PLT﹤50×10⁹/L即应输注单采血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。

3.对于有凝血功能异常的患者，输注相应血液制品。纤维蛋白原﹤1.5g/L时，输注新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。

（五）化疗开始于诊断第1天。

（六）化疗方案。

1.诱导治疗：可选用下列方案之一进行治疗

（1）ATRA方案:ATRA 25-45mg·m^-2·d^-1×28-40d。

（2）ATRA + DNR方案：ATRA 25-45mg·m^-2·d^-1×28-40d，DNR 在ATRA治疗后第4天开始，最大量可达135mg·m^-2，至少拆分为3天给予。

（3）ATRA + ATO方案：ATRA 25-45mg·m^-2·d^-1×28-40d， ATO 10mg·d^-1×28-35d，可根据治疗过程中白细胞数量变化适量加用DNR、羟基脲等细胞毒药物。

（七）治疗后30天内必须复查的检查项目。

1.血常规、肝肾功能、电解质。

2.脏器功能评估。

3.骨髓检查。

4.微小残留病变检测（有条件时）。

（八）化疗中及化疗后治疗。

1.感染防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）±氨基糖甙类抗炎治疗；3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染的患者，应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。

2.脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、治疗诱导分化综合征(地塞米松)、抑酸剂等。

3.成分输血: 适用于Hb﹤80g/L,PLT﹤30×10⁹/L或有活动性出血患者，分别输浓缩红细胞和单采血小板；若存在DIC倾向则PLT﹤50×10⁹/L即应输注血小板。有心功能不全者可适当放宽输血指征。

4.造血生长因子:化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）≤1.0×10⁹/L，可使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）5μg·Kg^-1 ·d^-1。

（九）出院标准。

1.一般情况良好。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（十）变异及原因分析。

1.治疗过程中出现感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可适当延长住院时间。

2.诱导分化治疗40天未达完全缓解者退出本路径。

3.若腰穿后脑脊液检查显示存在白血病神经系统侵犯，建议隔日腰穿鞘注化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退出此途径，进入相关途径。

完全缓解的APL临床路径

一、完全缓解的APL临床路径标准住院流程

（一）标准住院日为28天内。

（二）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：C92.4，M9866/3急性早幼粒细胞白血病（APL）疾病编码。

2.经诱导化疗达CR。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（三）完善入院常规检查需2天（指工作日）。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前检查；

（3）胸片、心电图、腹部B超。

2.发热或疑有某系统感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查。

3.骨髓检查（必要时活检）、微小残留病变检测。

（四）化疗开始于入院第3天内。

（五）化疗方案。

1.缓解后巩固治疗：可行3个疗程化疗，分别为DA、MA、HA方案：

（1）DA方案: DNR 40-45mg·m^-2·d^-1×3d，Ara-C 100-200mg·m^-2 ·d^-1×7d。

（2）MA方案：米托蒽醌（MTZ）6-10mg·m^-2 ·d^-1×3d,Ara-C 100-200mg·m^-2 ·d^-1×7d。

（3）HA方案: 高三尖杉酯碱（HHT）2.0-2.5mg·m^-2 ·d^-1×d天,Ara-C 100-200mg· m^-2 ·d^-1×d天。

如为高危患者（初诊时WBC≥10×10⁹/L），可将DA或MA方案中的Ara-C更改为1-2g·m^-2，q12h ×3d。

2.中枢神经白血病（CNSL）的防治：腰穿及鞘内注射至少4次（确诊CNSL退出本路径）。鞘注方案如下：

MTX 10-15mg，Ara-C 40-50mg，DXM 5mg。

3.缓解后维持治疗：序贯应用ATO、ATRA、6-MP+MTX三个方案，每方案1个月，3个月为1周期，共使用5个周期。

（1）ATO 10mg·d^-1×21-28d。

（2）ATRA 25-45mg·m^-2 ·d^-1×28d。

（3）6-MP+MTX：6-MP 100mg，第1-7天，第15-21天；MTX 20mg，第9，12，23，26天 。

（六）化疗后恢复期复查的检查项目。

1.血常规、肝肾功能、电解质。

2.脏器功能评估。

3.骨髓检查（必要时）。

4.微小残留病变检测（必要时）。

（七）化疗中及化疗后治疗。

1.感染防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）±氨基糖甙类抗炎治疗；3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染的患者，应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。

2.防治其他脏器功能损伤：止吐、保肝、水化、碱化。

3.成分输血: 适用于Hb﹤80g/L，PLT﹤20×10⁹/L或有活动性出血的患者，分别输注浓缩红细胞和单采血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。

4.造血生长因子:化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）≤1.0×10⁹/L，可使用G-CSF 5μg·Kg^-1 ·d^-1。

（八）出院标准。

1.一般情况良好。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（九）变异及原因分析。

1.治疗中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者，进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间。

2.若腰穿后脑脊液检查示存在白血病中枢神经系统侵犯，建议隔日腰穿鞘注化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退出此途径，进入相关途径。