肝血管瘤诊治

近年来，随着人们生活水平的不断提高和自我保健意识的逐渐加强，健康体检日益普及，发现肝血管瘤的患者越来越多。由于一般人对这类疾病缺乏了解，常常谈“瘤”色变，将血管瘤和恶性肿瘤联系在一起，造成患者和家属不必要的紧张和担忧。

其实，肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤之一，有资料表明其发病率约为0.4%～7.3%，可见于各个年龄的人群，但以30～50岁女性多见。目前认为它是一种先天性的血管扩张，而并非真正的肿瘤。肝血管瘤大多数体积较小，一般直径小于5cm，但也有的可以长得很大。20世纪70年代，我国吴孟超教授曾成功的切除一例重达18公斤的特大肝脏血管瘤，迄今仍是世界之最。当然这只是特例，一般而言，大多数的肝血管瘤生长速度非常缓慢，许多人可能长期或终身都不会出现症状，而只是在健康体检时发现。

肝血管瘤的临床表现没有特异性，常常与肿瘤的生长位置和大小有关。如肿瘤增大压迫正常的肝组织时，可能会出现肝区闷胀或疼痛感；如压迫胃肠等邻近器官则可能引起腹胀、食欲减退、恶心、呕吐等消化道症状。也有部分患者由于瘤体迅速增大而出现贫血、血小板减少、凝血功能障碍，但这类症状极为罕见。

随着各种影像诊断技术的提高，肝血管瘤很容易被发现，依靠超声、CT检查就能基本确诊。以前，不仅仅是患者包括部分临床医师也对该病的认识不足，害怕肿瘤癌变或者破裂，从而导致患者产生强烈的焦虑情绪，往往这种焦虑情绪对健康的影响远远超过血管瘤本身。随着近年来对这一疾病的不断深入了解，现在认为这种担忧是不必要的。前面已经提到肝血管瘤并不是真正的肿瘤，目前尚未有癌变的报道；同时，血管瘤发生破裂的机率极小，自1898年到现在国内外文献报道的血管瘤破裂病例数不到40例，且大部分病例均为创伤性或医源性破裂，鲜有自发破裂的报道。

对于这类良性占位性病变的治疗，其目的主要是解除症状。那么，一旦出现腹痛症状就必须治疗吗？我们的答案是否定的。肝血管瘤的临床症状并不典型，缺血性心脏病、消化道溃疡、胆囊炎、骨骼肌障碍等疾病均可能引起相似的症状，同时部分患者由于精神负担过重也会出现腹痛症状，因此临床上难以明确症状与肝血管瘤之间的因果关系。而且有调查也发现约50%的肝血管瘤患者术后仍存在腹痛症状，甚至较术前更为显著。因此对于这类患者，应首先排查其他疾病，并予以心理疏导、适当的镇痛治疗，切不可盲目选择手术治疗。当然，如果患者出现贫血、血小板减少、凝血功能障碍，则是明确的手术适应征。

现在学术界普遍的观点认为，对于瘤体直径小于5cm且无明显肝区不适的患者，可不需任何特殊治疗，但应按医生的嘱咐定期复查超声或CT监测血管瘤的发展情况。

临床上常常遇到患者提出这样的疑问：我的肝血管瘤直径只有5cm，现在手术切除相对容易，但如果现在不切除，假如以后不断长大直径超过10cm，岂不是增加手术难度，如果手术失败岂不是得不偿失？

其实，这种观点也是不正确的。有学者对肝血管瘤患者进行了随访观察发现仅10%的患者在随访期间血管瘤较前明显增大，这个比例是比较小的。而且也不能仅仅根据瘤体直径、瘤体生长速度来决定是否手术治疗，即便瘤体直径超过10cm，如不引起患者明确的症状，进行随访观察也是安全的。近年来，国际上大的肝胆中心对肝血管瘤采取手术治疗的比例均小于5%，目前一致的观点认为对于这类疾病不宜采取积极治疗，而应密切的随访观察，应非常严格的掌握手术适应征。

1898年，Hermann首先报道了外科手术切除治疗肝血管瘤，目前这一手段仍是最彻底、有效的治疗手段。肝血管瘤手术切除方式主要有两种：肝血管瘤剥离术和解剖性肝切除术。肝血管瘤膨胀生长，对周围正常的肝组织、胆管、血管进行推挤压迫后形成疏松间隙，术中寻找到这一间隙，可以完整地将血管瘤摘除。这一术式可以减少出血量及术后并发症，最大限度地保存正常肝组织。当然，血管瘤剥离术也有其局限性。如肿瘤多发并局限于某一肝段内，为完整切除病灶则应考虑行解剖性肝切除术；同时对于位于第二、三肝门处的巨大血管瘤，为避免损伤下腔静脉和肝静脉引起大出血，也应选择解剖性肝切除术。

近年来，随着肝脏外科手术理念、技巧、设备的大幅提高，肝血管瘤切除术已经成为一项非常常规的、安全的治疗方式。目前，国内外的文献报道对瘤体直径大于10cm的患者进行肝血管瘤切除术的手术死亡率为0%～1%，并发症发生率约为5％～10%。在我国，大型综合性医院的肝胆专科一般都能胜任这类手术。除了外科手术，目前临床上还开展了肝动脉栓塞、经皮肝穿刺射频消融或微波固化等多种微创方法进行治疗。尽管这些方法具有创伤小的优点，但其治疗仍具有风险，总体效果仍待进一步评价，目前尚不推荐采用。