腹股沟疝修补原理探析与老年人疝修补策略

成人腹股沟疝是一种临床常见疾病，年发病率约为总人口的0.06%左右，随着人口老龄化，其发病率有所上升，据统计60岁以下的成人患病率为1.2%，60岁及以上的老年人患病率为5.9%，两者差异有显著性意义^[1]。腹股沟疝治疗的历史基本上代表了普腹外科早期发展的历程。现代腹股沟疝外科治疗从19世纪开始，其代表的经典术式是Bassini手术。回顾100多年来所采用的各种手术方式及其演变特点，其手术治疗原理的认识大约可分为以下３个阶段：(1)关闭疝孔(close)；(2)修复和重建内环及腹横筋膜(reconstruction and reinforcement); (3)肌耻骨孔覆盖(cover)。这３个阶段各有侧重，尽管均能达到修补目的，但在生理解剖符合程度上则有明显不同，目前采用的肌耻骨孔覆盖更多地符合生理解剖状态，对腹股沟区解剖干扰较小，因而恢复更快、舒适度更高、并发症更少。

1 腹股沟疝发生的基本原因

腹股沟疝发生的基本原因包括先天性和后天性两大因素。先天性因素包括：(1)随睾丸下降的腹膜形成的鞘状突未闭或闭锁不全；(2)精索或圆韧带通过内环而产生的结构性缺陷；(3)肌耻骨孔直疝三角区封闭结构薄弱。后天性因素有：(1)人类的直立，导致腹股沟区较高承压；(2)腹股沟区组织结构退行性变，承压能力下降。这在直疝中表现尤为突出，随着年龄增大，直疝在腹股沟疝中所占比例也随之相应增加。由于产生原因不同，腹股沟疝在年龄表现上存在区别，儿童期疝多为腹膜鞘状突未闭或闭锁不全，青年期发生的疝多与内环的结构性缺陷有关。真正的成人疝一般多在30岁以后，往往是结构性缺陷与封闭结构的退行性改变同时存在，老年人则是以肌耻骨孔封闭结构退行性改变为主。对应在外科治疗的策略上，不同年龄段手术策略应有所不同。

2 疝修补术不同原理及历程

2.1 关闭疝孔公元40年，Celsus采用腹股沟管切开术让伤口发生炎症而形成瘢痕愈合，以后甚至用烙铁烫烧伤口以形成更多瘢痕来治疗腹股沟疝，显现初步的疝外科治疗理念，被认为是疝治疗的开端。16~19世纪现代解剖学理论逐渐建立，到了19世纪中期现代麻醉出现并得到临床应用，这些进展为外科手术的开展清除了解剖、疼痛方面的障碍。1877年，Vincinz Czerny首次描述了疝手术步骤：外环结扎，切除疝囊并缩小内环。1887年，Bassini报告了他的经典疝修补术，包括高位结扎疝囊、游离精索并移位、切开腹横筋膜、修补内环并加强腹股沟管后壁的疝修补术，通过弓状缘缝合至腹股沟韧带来消除疝出间隙。考虑到19世纪中期欧洲人口的平均寿命只有40多岁，且小儿外科并未普及，因此在Bassini时代所患的腹股沟疝多为先天性斜疝未在儿童期治疗而延续到成人，即以斜疝为主。疝的病理解剖主要为鞘突未闭形成的异常通道，内环及腹横筋膜的改变是一种后续继发性的改变，腹横筋膜退化相对也不甚明显。以当时疾病特点的认识，作疝出通道的关闭应是合理的选择方式。此后，随着人类平均寿命延长，小儿疝得到及时治疗，临床上腹股沟区组织退行性变的成人疝逐渐成为主流。另外由于最初在传播Bassini术式时认识方面出现误差，继而出现所谓术后复发率太高或者其他方面缺陷，所以在20世纪初以后曾先后出现过200多种改良手术方法。比较有影响的如Halsted手术（1889）、Furguson前壁修补方法（1890）等，McVay（1948）提出将联合腱和腹横筋膜缝合至耻骨梳韧带的手术以及疝成形术。另外，Shouldice术利用腹横筋膜的重叠缝合，达到了张力很小的修补效果，以区别于其他经典张力性修补。但这些手术的特点无一不强调有效地牢固关闭疝孔，强调用粗的不吸收线甚或使用钢丝。

以关闭疝孔为特点的术式存在以下不足：（1）强行拉拢已有缺陷的邻近组织，缝合张力高，术后恢复时间较长；（2）非同类组织强行缝合后的互不相融性，不易产生真正愈合；（3）复发率高达10%~20%，其中老年患者复发率更高；（4）除了Shouldice术，对于真正的成人疝，术式设计普遍对腹横筋膜退化改变认识不足。

2.2修复、重建内环及/或腹横筋膜——无张力疝修补术进入20世纪，医疗卫生条件获得极大改善，儿童疝得到有效的早期处理，由儿童疝延续到成人疝的数量大幅减少。同时由于人类平均寿命大为延长，以腹股沟区组织退行性改变为主要原因的成人疝成为主流，在治疗修补时，预防复发成为外科医师主要的关注问题。自上世纪中期，不少学者都尝试用人工材料进行疝修补，但由于补片相容性差、易感染等严重缺陷均以失败告终。1969年，Usher首次报道在传统疝修补术的基础上用Marlex聚丙烯片加固，实际上是一种疝成形术。1989年，Lichtenstein[2]报道了Marlex补片修补腹股沟管后壁﹐提出“无张力修补（tension-free repair）”概念，从而使疝修补手术进入到使用补片的无张力修补时代。无张力修补不同于以往的疝成形术，它避免了将联合腱缝合到腹股沟韧带这一关闭机制，理论上是以修复腹横筋膜病损为中心，通过加强、替代腹横筋膜达到治疗的目的，这是Lichtenstein“无张力”修补概念的核心理念。以此为基础，Gilbert及Rutkow分别加以改进，后推出三维一体网片疝修补术及疝环填充式修补术。

目前，无张力修补的概念以及技术已为疝外科医师普遍接受，但仍存在进路损伤及相关并发症方面的问题，如慢性疼痛、血肿形成、血清肿、皮肤麻木及疤痕瘤等，同时人工材料相关并发症也常常遇到，如异物感、补片感染、疼痛甚至肠瘘。目前的共识是无张力疝修补术并非通常认为的简单手术，医师需要进行专门的培训，根据各疝外科中心经验，疝专科医师手术训练量需达100例或更多。

2.3肌耻骨孔覆盖修补术随着解剖学认识的深入，“肌耻骨孔”的概念被提出，肌耻骨孔内界为腹直肌，外界为髂腰肌，上界为腹内斜肌和腹横肌，下界为耻骨支和耻骨梳韧带，这个被肌肉和耻骨围成的区域称为肌耻骨孔，为腹股沟部位的结构性薄弱区。肌耻骨孔是一个半肌半骨性的区域，有下肢大血管、精索等通过，该区的先天结构薄弱和腹横筋膜的退行性变被认为是疝发生的根本原因，腹股沟疝的特点是无论疝囊多大，疝环的最大直径一般不会超过肌耻骨孔的长径，这就限定了疝补片尺寸参数的大小。

鉴于肌耻骨孔的特点，临床医师开始使用人工补片从内侧面覆盖肌耻骨孔以治疗疝病，所涉及的术式包括Kugel、TEP、TAPP、IPOM等，其特点是不管原来肌耻骨孔闭结构如何病理改变，只要将人工材料有效覆盖住肌耻骨孔即可达到治疗目的，其治疗原理是用人工材料完全替代原来的肌耻骨孔封闭结构，强调整个肌耻骨孔的区域性封堵（cover），有效地阻挡来自腹腔内的压力，防止腹腔内器官的向外突出，本质上已同无张力疝修补概念没有关系。从理论上讲，Cover概念是腹股沟疝最为合理的修补方式，疝修补理论中最初“封堵”的概念源自疝环充填式手术的“plug”，意指通过疝环填塞圆锥形的充填物修补缺损。Cover手术理念的特点是不再关注腹横筋膜缺损和病变的状态，而强调通过有效封堵完全替换原有封闭结构，同时也回避了无张力修补概念。Cover手术具有减少手术损伤、慢性疼痛及进路并发症的作用，更有利于患者恢复到正常生活的状态，但是医师的学习曲线比较长，技术要求比较高，有时还会出现严重的并发症。由于医师的异质性，并非所有的医师都能完好掌握该类型手术。要解决此类问题，以后应该要在材料学上有所突破，理论上经腹腔部分腹膜外修补（TAPE transabdominal partial extraperitoneal）式Cover手术是最简便、理想的方法，但在材料方面要求更高，包括补片材料和固定材料，等到新材料补片或者支架的出现，腹股沟疝外科治疗可能真正迎来微创修补时代。

3 老年人腹股沟疝修补策略

目前将老年的年龄界限定义为60岁及以上，但现在更多以 65岁作为老年人的界定标准。老年患者根据实际年龄可分为3类：65~75岁的年轻老年患者；76~85岁的老年患者；85岁以上的高龄老年患者。据统计2015年全球人口的平均寿命为71岁，其中女性73岁、男性68岁；中国人口的平均寿命男性74岁、女性77岁。2015年中国65岁以上老龄人口超过10%，预计到2020年65岁以上老年人口将高达11.31%。我国有1 亿多60岁以上的老年人，如果以老年男性5%的患病率来估计，每年约有250万以上的老年腹股沟疝患者需要手术治疗，因此治疗的体量是非常大的，如何针对老年人疝做好整体决策是疝外科医师不容忽视的问题。

老年腹股沟疝患者一般有以下特点：（1）几乎所有的疝均是由于肌耻骨孔封闭结构的退化所引起，而且往往是双侧疝同时存在；（2）合并疾病比例高，如冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等很常见；（3）常常口服抗凝药物；（4）疝一旦出现后局部进展比较快，巨大疝囊者比例比较高，而巨大疝囊者术后局部并发症比例亦会相应增高，所以对于老年疝，等待观察不是最佳策略，而应及早手术。老年人的腹股沟疝，除非有明确的手术禁忌，都应该进行手术治疗。由于肌耻骨孔结构退化明显，并不适合做传统的Bassini手术，人工材料修补是主要的手术方式，至于作前路修补还是后路修补，视患者的临床情况而定，总的来说应确保围手术期安全。一般而言年轻老患者可以考虑腹腔镜的后路手术，75岁以上的老年人行前路局麻手术较为安全。

4总结与展望

回顾腹股沟疝治疗历史，其治疗原理历经了“关闭疝孔”、“重建及加强腹横筋膜”及“肌耻骨孔封堵”三个不同阶段，尽管对腹股沟治疗都呈现有效性，但肌耻骨孔封堵更加贴近人体腹壁结构，符合人体生理。未来有望出现更加个性化的3D封堵装置，实现更简便的操作，从而缩短学习曲线。人工材料的改进，将着重于解决材料变形、与内脏接触不产生黏连和继发性损害以及良好的固定防止漂移等问题，使腹股沟疝的治疗走向真正的微创治疗时代。

参考文献

[1] 王荫龙, 姚伯元, 田正刚, 等.天津市成人腹股沟疝流行病学调查[J]. 中华疝和腹壁外科杂志(电子版), 2007, 1(1): 13-15.

[2] Lichtenstein IL,Shumlax AG,Amid PK.The tension-free hernioplasty.AM J Surg,1989,157(2)188-190