膝关节的疾病诊断及检查

老人膝痛探因 膝部肿痛是影响老年人行走的主要伤痛之一，除急性损伤以外，最为常见的有：

1、膝关节骨质增生：又称膝关节骨关节炎。表现为膝部持续性钝痛，或在活动时突然剧痛，并伴有膝盖打软欲跌倒的滑落感，在步行上下台阶时疼痛加重，X线片可见胫骨棘突尖锐，关节间隙狭窄，关节边缘骨刺形成。

2、类风湿关节炎：由于类风湿侵犯关节和腱鞘滑膜，引起滑膜肿胀、肥厚和关节积液。表现为晨起膝关节僵硬、疼痛，局部压痛明显，膝关节肿胀积水，皮肤温度升高，若穿刺可抽出稍混浊淡黄色液体，股四头肌萎缩。后期膝关节屈曲挛缩，病人走路很不方便。治疗不当会致残瘫痪。

3、髌骨下脂肪垫劳损：表现为膝部疼痛，疼痛可放射到腘窝，甚至沿小腿后侧肌肉窜到足跟，劳累后症状加重。膝伸屈受限，下蹲困难。患者步行无力且难以持久，突然伸膝时疼痛明显。若脂肪垫嵌于关节间隙内会出跛行和剧痛。

4、髌骨软化症：患者有长期过劳或外伤史。表现为膝部间歇性疼痛，在半蹲位时症状重，尤其上下楼梯及关节开始活动时突然感到患膝不稳及发软。伸膝时按压髌骨并转动时感到疼痛，并出现摩擦音。

5、陈旧性半月板损伤：走路时感到膝关节不稳或有滑落感，尤其上下楼梯或行走高低不平的路面上更甚。股四头肌萎缩，约一半患者发生关节绞锁，勉强伸直时，患者多感疼痛明显，稍按摩活动，听到一记响声，症状顿消。有时患者还能感到关节内有弹响。

6、膝关节特发性骨坏死：多为老年肥胖妇女，病人常因在走路中突然膝内侧痛来就诊。临床检查局部肿胀，压痛明显，活动受限。X线侧位片可见股骨内踝靠近关节面处骨质致密，有时可见游离体。 老年膝痛病人对气候变化，十分敏感，特别在黄梅季节，气压低，温度高时多数病人病情加重。对于老年人膝痛的治疗，中西医结合治疗可取得较为满意的效果。

膝内侧副韧带损伤 膝内侧副韧带钙化

症状：

１、有歪扭或直接撞击膝内侧的受伤史。

２、受伤当时即刻出现膝部剧烈的撕裂样疼痛，致使行走不能，但在休息片刻后又可以坚持走动。在受伤数小时后，或在受伤当天的晚上睡觉时，疼痛复又加重，而且呈持续性。

３、由于疼痛和保护性的避疼作用，患肢常常呈屈曲状态的被动体位（主要是周围肌肉发生的保护性痉挛而引起的）。

４、触诊时，可以有撕裂韧带呈条索状的隆起，也可以在断裂部位触到隐隐约约的凹陷，并且有剧烈的压疼。

５、因内侧副韧带比较表浅。在损伤后的局部，可以因为出血而出现肿胀和皮下淤血，如果伴有膝关节囊撕裂使血液流入了关节腔，可以发生膝关节腔内的血肿。 症状： 患者多有受伤史，以后随治疗和病变组织的修复，症状逐渐减轻，但始终不能完全消失,常常隐隐作疼。几周或者数日之后，病情类似复发，疼痛复又加重。影响膝关节的活动。检查时，在股骨内上髁的韧带起始部可以看到不甚明显的肿胀。触摸时，可以按到比较坚硬、大小不等、形状不一的肿物，有压疼，可以活动；亦可与内上髁相连接而按之不动，常常使膝关节屈曲受限，影响正常的功能。Ｘ线拍片，早期无发现。几周或数月之后可以出现云雾状密度增高的阴影，逐渐形成密度较高、界限清楚、与骨分离的钙化灶；晚期可与骨事例而界线不清，近似于增生的骨唇或骨赘样的病理现象。膑腱末端病

∧顶部 胫骨结节骨骺炎

∧顶部 症状： 膑尖部开始有酸胀不舒，以后出现持续性钝疼。其规律为，开始活动时疼痛加重，活动开后疼痛减轻，在日常生活和工作中（如上下楼梯、下蹲起立、负重行走、用力踢球等），凡是作股四头肌收缩动作时，都会出现膑尖部的疼痛。病情较重的患者，在平常步行时也出现膑尖处的疼痛。患者感到膝发软无力，走路容易疲劳，致使肩不能挑，手不能提，更不能背负重物行走。

检查时，在膑尖处有明显的压疼。触摸时，可感到膑腱附着处有肿胀、钝厚的改变。有些患者可以摸到增生的骨刺尖。作伸膝抗阻试验、半蹲试验时，膑尖处出现疼痛。

症状： 发病者年龄较轻，大多为13～15岁，都有剧烈的和超生理范围的下肢运动史，或者有撞碰打击等受伤的经过。发病过程表现为：膝前下方逐渐出现不舒、疼痛，并且由轻到重，由间断到持续性地加重，活动以后亦加重，休息以后则减轻。病情发展到后期，由于未经治疗或治疗不当，可成为久治不愈的无性钝疼，疼痛特别严重时，患者可以出现跛行。 检查时可见：胫骨结节处隆起（比对侧高），但不发红，摸之较硬，触有压疼。作伸膝抗阻试验、屈膝半蹲起立试验、单腿支撑试验等，都可以出现胫骨结节处的疼痛。

膝关节创伤性滑膜炎

膝部滑囊炎

症状： 无论急性或慢性损伤引起的滑膜炎症，膝部的疼痛、肿胀、活动受限为其共有的症状和体征。急性损伤引起的滑膜炎，发病急，肿胀块，疼痛剧烈，常因局部温度升高而有灼热感。慢性损伤引起的滑膜炎，病程长，多呈持续性钝痛，肿胀时显时消，膝发软无力，发僵不灵活，活动后症状加重，休息后症状减轻等。

症状： ⒈疼痛：发病初期，常常表现为酸胀不舒，继而发生疼痛，而且变成持续性钝疼，一般活动以后加重，也常与气候变化有关，受冷受凉时症状加重。医生如果疏忽，可能把它误诊为风湿性关节炎。

⒉肿胀：滑囊的炎症，都可以使滑液的分泌增多；后期，由于滑囊对滑液的吸收发生障碍，滑液在囊内可能滞留，引起肿胀。但因为膝部每个滑囊都 有各自的解剖生理特性，其表现也不尽相同。例如，位于皮肤表浅者，（膑前皮下滑囊），肿胀就比较明显而容易觉察；位置深者，肿胀就不太明显或者就看不出来。有些滑囊（如腘肌滑囊、半腱肌和腓肠肌间滑囊），由于与膝关节囊相通，发炎后滞留的滑液就容易流入膝关节腔，使膝关节呈现肿胀的体征。所以，遇到关节内原因不明的肿胀时，就应该想到是否属此二滑囊的炎症，以免由于症状和体征不典型而误诊。

⒊触诊时，在发炎滑囊所在的部位有压疼，一般急性期较重，慢性期较轻。比较表浅的慢性滑囊炎患者，可以触到呈皮革样变硬的囊壁。积液多而有肿胀时，可以摸到有波动感。

⒋由于肿胀和疼痛，大多数患者可有轻重程度不等的膝关节功能受限，个别患者可以出现跛行。 ⒌前群滑囊发炎者，伸膝抗阻疼。膝内侧滑囊发炎者，小腿外展外旋疼。膝外侧滑囊发炎者，单腿支撑疼（出现在100°～120°之间的体位上）。 ⒍对滑液囊进行穿刺，可以抽出变性的囊液。

胫腓关节周围软组织损伤 症状： 患者都有急性或慢性的受伤史，多自述有过胫腓骨骨折的历史和逐渐出现膝外侧偏下处疼痛的经过。疼痛在活动时和活动后加重，特别是在外旋、外展小腿时更甚,致使小腿运动受到影响。个别患者可以有轻微的跛行,大部分患者有膝发软和不稳的感觉。检查时，可见患侧腓骨小头比对侧略高，有轻微的肿胀。外旋和外展小腿时有腓骨小头的滑移现象。可见推扳腓骨小头时其活动度明显加大。如果由于上胫腓关节的松动、脱位等，影响了从外侧通过的腓总神经，可以发生其分布区域的感觉障碍；如果肌肉麻痹，可出现垂足畸形。病程较长的患者，可以有下肢不同程度的肌肉萎缩。

腘肌损伤

膝关节松动症

症状：无论慢性或急性腘肌损伤，;主要表现是蹲下或起来时，或在上楼、爬坡时，腘窝部出现疼痛，其性质可以是间断性或持续性的，大部分慢性损伤者表现为钝疼，急性损伤者则是剧烈或较剧烈的撕样疼或牵扯样疼。&127;这是由于受到损伤的腘肌或愈合以后的瘢痕、粘连等病理组织，在屈膝或过伸膝时受到牵拉或挤压而发生的。 疼痛的部位多在膝盖前面、小腿后面及足跟部。这是由于腘肌的病理改变压迫或刺激了胫神经的关节支和支配小腿和跟骨的神经支所造成的。这一点在临床检查和诊断时要特别加以注意，不然容易与膝前的膑骨软骨病、脂肪垫炎、小腿部位的肌肉损伤、跟骨的骨刺和跟脂肪垫炎等相混淆而造成误诊。

由于神经受压迫和刺激，也常常发生小腿肌肉痉挛或疼痛放射到小腿的前部。在小儿发生膝关节疼痛而难以指出疼痛位置时，多数为腘肌损伤。所以，对小儿的膝前疼，应该更多地想到此病。症状： 患者都有受伤的历史，都有伤后未经治疗和治疗不当而形成了慢性发病的过程。患者自学膝酸困不适，活动无力，有打软崐象，个别患者有多次向不稳方向跌倒的情况。以上症状，当晚上行走于高低不平的路面上时表现得更为明显。一般患者都有轻重不同的持续性钝疼，往往活动时加重，休息以后减轻，严重时出现跛行。

外伤性膝关节伸屈障碍

髌腱腱围炎

∧顶部 症状： 患者都有急性或慢性的损伤及伤后长期(三个月以上)未参加活动的经过。自觉膝关节发木，发僵，酸胀不舒，严重时可有持续性钝疼，活动以后加重。其主要表现为膝关节不能伸屈，运动受限，患者中可以伸直而不能屈曲者最为多见，有走路时直腿跛行。膝关节可以有肿胀和畸形，也有一些不甚明显的压疼（无菌性炎症所致）。有些患者,&127;与膝关节活动有关的肌肉挛缩或萎缩，主动和被动的膝部动作都不能完成。 症状： 症状和体征基本上与膑腱末端病相同，不同的只是压疼位置在膑腱处，而不在膑尖处。特别是股四头肌收缩使膑腱处于紧张状态时，其压疼最明显，双侧对比可以感到患侧腱质变硬，或有增粗及梭形变的感觉。伸膝抗阻试验时，膑腱处出现疼痛。个别患者，X线拍片时，特别是用软X线拍片时，可见膑腱增粗或有梭形变的阴影，有时可见腱内有钙化现象。伸膝腱膜纤维炎

髌骨软化症

症状： 发病多缓慢无明显受伤史。伤初常诉弹跳及落地时膝痛，打软(脱膝感)，上下楼与半蹲疼。轻者准备活动后即不痛，运动量大或运动训练后疼痛加重，重者走、跑、跳均痛。检查：半蹲试验多在膝30°～90°角时出现疼痛。在髌腱上止点两侧相当血管部指压痛明显，以指甲刮髌内下缘及髌内的背面常有剧痛。症状： １、轻型：膝不痛，只在训练中膝软，但不影响运动机能。检查时只髌骨内侧压痛，或于髌骨的内或外下极有压酸感。此类病人多不就医，有时可以自愈，可以参加正规训练。２、中型：走路不痛，上下楼或半蹲疼，准备活动后膝不痛，或某几个动作痛，运动后症状加重，休息后减轻，检查时髌骨压痛及指压痛明显，有时有轻度关节积液。３、重型;：走路也痛，有时可见明显关节积液。

膝脂肪垫炎

膝外侧疼痛综合征

∧顶部 症状：

⒈脂肪垫的急性损伤或慢性劳损，膝前部可能发生疼痛。通常的演变过程是由不舒到出现 疼痛，由轻微变得严重，休息时减轻，活动时加重，特别是在膝过伸运动或脚尖着地支撑时疼痛更重。个别患者的疼痛可以达到难以忍受的程度，最后出现膝部发软无力，不灵便，以致影响膝关节的功能。

⒉膝部肿胀，当伸膝时两侧膝眼处隆起比较明显（与对侧比较）。早期表现为时现时消，后期可以不再消退，呈持续性肿胀隆起。

⒊触诊时，在膑尖下膑韧带处及其两侧有明显的压疼。但当股四头肌绷劲使膑腱紧张时，压疼就消失，当肌肉放松时复又出现疼痛。同时，在触摸两膝眼处时有皮革样的增厚或呈结节状的感觉。

⒋膝主动或被动地过伸时即疼。患者屈膝，医生用一拇指按压其膝眼自然后在持续按压下让患者将膝关节慢慢伸直，此时也可以有疼痛加重的现象。

⒌患者自述有膝关节的“卡住”现象，这是肥大的脂肪垫引起了关节功能障碍的表现，并非真正的交锁现象。

⒍股四头肌，特别是股四头肌内侧头，常发生萎缩。

X线拍侧位片，可见脂肪垫支架的纹理紊乱，少数患者可以看到脂肪垫的钙化阴影。

症状： 膝关节外侧痛系指膝外侧副韧带上下的滑囊、软组织及腘肌腱损伤而言。这是一种慢性小创伤,其临床特点，为运动员在训练或比赛过程中，特别是长距离跑或竟走运动时，出现膝的外侧剧痛，重者跛行，甚至被迫退出训练或比赛。膝半月板损伤

∧顶部

症状： 受伤时，自觉膝内有撕裂感，随之关节疼痛、肿胀、活动受限，走路跛行。

⒈疼痛：病人主拆疼痛的位置与半月板受伤的部位有重要关系。

⒉关节绞锁：关节绞锁症状可能发生于受伤之后或受伤当时，一般关节绞锁症状多发生于膝关节伸直到30～40°时，同时伴有弹响。

⒊失力症状：俗称谓“打前失”。半月板损伤所致的失力症状的特点是，发生于走凸凹不平的道路“突然感觉关节内有物滑动或感关节内有响动”等，并有突然膝关节的向内或向外不稳或软弱感。 ⒋关节肿胀和积液：半月板损伤，伤及关节周围韧带和滑膜可发生关节积液。

⒌有多次发病史：半月板裂伤一般不致使膝关节功能丧失，病人于受伤后，经过相当时期的休养，可以恢复工作。因此病人常于数次发生急性症状后及膝关节积液后始来就诊。有时即使病人于伤后即来就诊。

膝外侧副韧带损伤

∧顶部 症状： 大多数病例都有膝内侧遭受突然外力的伤史。伤后在膝关节的外侧有局限性疼痛及肿胀，如果损伤仅限于膝外侧副韧带，则无关节腔积液与肿胀；相反，如果同时损伤了关节囊或前十字韧带，则有不同程度的关节积液。“盘膝”位将韧带拉紧，再沿韧带的行走方向检查,可以查出明显的压痛点，如全断则韧带松弛。

膝十字韧带断裂 膝盖骨的颅侧和尾侧十字韧带在后肢的屈曲与伸展时保持着膝关节的稳定性。颅侧十字韧带在向内旋转、过度伸展方面起着主要的作用；尾侧十字韧带的损伤是胫骨尾侧直接受力的结果。十字韧带的急性损伤也有可能伴发副韧带、半月状板和其它十字韧带的损伤；并有可能退性行关节病。

诊断要点 颅侧和（或）尾侧十字韧带的断裂引起后肢的急性跛行，后肢拖地，胫骨颅侧或尾侧异常活动。病犬侧卧，检查者一手握住股骨远端、另一只手握住胫骨近端，试着使胫骨处于不全脱位的状态，发现胫骨向颅侧或者异常移动说明十字韧带机能不正常。

防治方法 对膝关节做外科固定，预后根据手术的固定效果和退性行关节病的程度而不同。