桥式皮瓣联合游离植皮负压封闭引流修复下肢大面积环形软组织缺损

发表者：任高宏人已读

注：本文发表于中华外科外志，2012, 50 (1): 39-44.

【摘要】目的探讨健侧胫后血管皮瓣桥携带游离皮瓣的桥式皮瓣联合游离植皮负压封闭引流（vacuum sealing drainage, VSD）治疗下肢严重创伤后大面积环形软组织缺损的手术技巧及临床应用价值。方法 2008年1月至2010年6月，应用桥式皮瓣联合游离植皮VSD治疗11例患者，年龄15~52岁，平均32.5岁，其中男7例，女4例，均为下肢严重创伤后深部组织裸露或坏死感染的大面积环形软组织缺损，创面大小24cm×13cm~45cm×24cm，6例同时合并骨折。创面经彻底清创后，对不稳定骨折行外固定支架固定或简便内固定；然后根据创面深浅及感染情况清创后采用VSD治疗1~2次，每次5~7d。待创面肉芽组织生长较新鲜后，采用桥式皮瓣移植修复患侧骨及深部组织裸露的创面，皮瓣周围残留的创面采用游离植皮VSD覆盖修复。术后对皮瓣移植区及皮片植皮区的存活情况和愈合质量进行随访。结果 11例合并深部组织裸露的下肢大面积环形软组织缺损的患者，经清创负压封闭引流5~14d后，创面肉芽组织生长良好。再次清创后应用桥式皮瓣移植联合游离植皮VSD覆盖治疗，皮瓣移植区组织全部成活且质地、外观满意，感染控制良好，没有形成窦道。6例游离植皮区由于面积较大术后遗留部分散在创面，4例经再次植皮、另2例经积极换药后均完全消灭创面，游离皮瓣移植成功率100%。术后随访5~24个月，平均10.6个月，皮瓣质地柔软，外形良好，患肢功能恢复满意。结论对于严重创伤后深部组织裸露的下肢大面积环形软组织缺损，只要足部相对完整，经彻底清创后，采用桥式皮瓣联合游离植皮VSD覆盖技术修复，可有效修复创面，明显缩短疗程，最大限度恢复患肢的功能。

【关键词】游离皮瓣；桥式皮瓣；环形软组织缺损；负压封闭引流；显微外科技术

Treatment large circular soft tissue defect in lower extremities with a combination of bridge flaps and free skin graft covered by vacuum sealing drainage

Objective To explore the surgical technique and clinical value of treatment for posttraumatic large circular soft tissue defect in the lower extremities using a combination of posterior tibial vascular bridge flap in the unaffected leg and skin graft covered by vacuum sealing drainage (VSD). Methods From January 2008 to June 2010, 11 cases with posttraumatic large circular soft tissue defects with deep tissue exposed or partial necrosis in the lower extremities were treated by bridge flaps and combined with free skin graft covered by VSD. There are 7 males and 4 females, with an average age of 32.5 years (range from 15 to 52 years). The size of wound varied from 24cm×13cm to 45cm×24cm. After the wound were completely debrided, the external fixation or internal fixation was conducted for the patients with unstable fracture. Then VSD were used to covered the wound for 1~2 times with a period of 5 to 7 days according to the wound condition. After granulation tissue grew, bridge flap transplantation was performed to repair tissue defect and cover the exposed bone, which combined with skin graft covered by VSD was used to cover the residual wound. Survival rate and quality healing of the flaps were followed up postoperatively. Results The granulation growth of 11 cases with large circular soft tissue defect in the lower extremities associated tissue exposure was good after the application of VSD. All the cases were covered by free flap transplantation and skin grafting except for 6 cases due to large defect. The wound was covered by skin re-grafting in 4 cases and frequently dressing change in 2 cases. All the flaps were successful with good infection control and no sinus. The average period of follow-up was 10.6 months (5~24 months). All the patients were satisfied with the good outline and good function of the affected limb. Conclusion Patients with posttraumatic large circular soft tissue defect in the lower extremities can be effectively treated with a combination of bridge flaps and free skin graft covered by VSD, which can shorten the course of treatment, and restore the function of affected extremities as much as possible.

【Key words】 Free flap；Bridge flap；Circular soft tissue defect；Vacuum sealing drainage (VSD) ；Microsurgical technique

现代工农业和交通事故中的高能量损伤，常可导致下肢严重损伤及大面积环形软组织缺损^[1]。该类损伤由于创伤严重，伤情复杂，软组织环形缺损且面积巨大，深部的骨、关节、肌腱、血管及神经裸露并易被污染，极易合并感染，临床治疗困难。采用吻合多组血管的组合皮瓣或巨大的联合皮瓣也不易修复，且术中需切取多个皮瓣（或组织瓣）并吻合多组血管，大大增加了供区的创伤及手术难度，同时手术风险性也相应增加^[1-3]，部分肢体毁损只有无奈截肢。自2008年1月至2010年6月，我科采用健侧胫后血管桥携带游离皮瓣的桥式皮瓣移植联合游离植皮负压封闭引流（vacuum sealing drainage, VSD）治疗下肢大面积环形软组织缺损患者11例，疗效满意。

资料与方法

一、一般资料

本组患者11例，男7例，女4例；年龄15~52岁，平均32.5岁；致伤原因：汽车碾挫伤7例，摩托车绞压碾挫伤2例，重物压砸伤2例。均为下肢严重创伤后大面积环形软组织缺损，创面大小24cm×13cm~45cm×24cm，新鲜创面4例，感染坏死性创面7例。均有肌腱与骨外露或部分缺损、坏死，并且存在不同程度污染，6例同时合并骨折，7例合并其他部位骨折或其他系统损伤。

二、治疗方法

手术需分二个阶段进行：第一阶段行伤口清创，VSD覆盖创面，待创面肉芽组织生长新鲜后，第二阶段采用桥式皮瓣联合游离植皮负压封闭引流修复创面。

（一）创面清创、负压封闭引流

患者全身情况稳定后，行创面彻底清创，早期应用广谱抗生素。如果局部存在组织坏死与感染，尽量清除缺血失活的组织、坏死肌腱和异物，敞开所有死腔，对裸露的骨面，以锐利的骨刀铲除死骨及硬化骨直至骨面渗血^[4]。根据患者年龄、骨折的不同部位与类型，行外固定或简便内固定重建骨骼支架。按照我们以往的方法^[5]，清创后将VSD负压海绵裁剪后分区分层完全覆盖创面，填满间隙，不要遗留死腔。为避免负压过大影响肢体血供及创面渗出过多导致的低蛋白血症，下肢大面积环形创面负压不宜达大，通常控制在-20～-40kPa（150～300mmHg）。术后需经常检查负压状况，保持引流通畅，防止并及时处理引流管的堵塞。通常急诊创面应用VSD 5~7d、感染性创面应用7d后，酌情再应用1~2次，每次5~7d后拆除。待创面肉芽组织生长新鲜时即为二期手术修复创面的合适时期。本组VSD应用1~3次/例，平均1.6次/例。

（二）桥式皮瓣移植联合游离植皮VSD覆盖一期修复创面

由于患肢环形大面积软组织缺损面积巨大，受区无可供吻合的血管，皮瓣移植前再拆除VSD，根据患肢受区软组织缺损部位、范围与程度、深部及邻近组织损伤情况，设计以健侧胫后血管为皮瓣桥携带游离皮瓣的顺行或逆行桥式皮瓣移植修复^[6-8]。有条件尽量采用顺行桥式皮瓣，设计时注意充分利用皮瓣桥与游离皮瓣联合修复受区独立的二处或一处巨大的深部组织裸露的创面。供区的游离皮瓣多选用股前外侧（穿支）皮瓣，也可选择背阔肌皮瓣、胸脐皮瓣、侧胸皮瓣等。一般游离皮瓣在兼顾供区外观与功能的前提下，设计尽可能大的切取面积，以最大限度缩小受区创面。皮瓣设计时用多谱勒探测皮瓣的皮支搏动点，根据探测到的皮支穿出点设计皮瓣，有条件者根据术前的CT造影进行供区皮瓣的数字化设计^[9]。用记号笔画出切取皮瓣的点、线、面，2%碘酊固定。

皮瓣移植时，将拆除VSD后的创面再次清创，尽量同时修复深部损伤组织。手术最好分组进行，按照术前设计，一组先切取健侧胫后血管为蒂的皮瓣桥，将皮瓣桥的皮管缝合好；另一组则切取游离皮瓣。如需重建患肢的足底感觉，则需切取并标记带感觉神经的游离皮瓣，与受区的皮神经吻合以恢复感觉的同时修复创面^[1]。供区皮瓣切除后，如果不能直接缝合，需取腹部真皮下血管网皮片或其他部位的中厚皮片植皮打包加压。游离皮瓣切取后，置于受区先与皮瓣桥缝合固定数针，再将双下肢靠扰并予外固定支架固定稳妥后，充分利用组合皮瓣修复患肢的不同创面并缝合固定，游离皮瓣血管与胫后血管蒂进行吻合。对患肢皮瓣修复后皮瓣周围的残余创面，可取头皮、下肢及胸腹部的断层皮片植皮，VSD覆盖植皮区，半透性薄膜粘贴固定于皮瓣边缘范围内约2cm处，以不漏气为度。本组采用游离股前外侧皮瓣4例，背阔肌皮瓣3例，胸脐皮瓣3例，侧胸皮瓣1例。

（三）术后处理

术后按显微外科常规方法处理。下肢通过外固定支架悬吊于骨科牵引床上抬高，以便于生活护理。术后伤口不需换药，注意保持负压引流通畅，防止皮瓣受压。术后7~10d拆除游离植皮区的VSD，桥式皮瓣移植术后5周断蒂的同时进行皮瓣整形。

结果

本组4例下肢大面积环形软组织缺损创面一期清创行VSD负压引流5~7d后，创面干洁，除骨、肌腱等深部组织外露部位外，肉芽组织均生长良好，没有明显感染征象。另7例合并感染坏死的创面行VSD负压引流后，创面仍残留坏死组织及分泌物，肌腱及骨外露部位水肿，创面肉芽生长不良；第二次使用VSD后，创面水肿减轻，感染均得到有效控制，肉芽组织生长较新鲜。11例创面清洁时间6~20d，平均12.6d。桥式皮瓣术后及皮瓣桥断蒂后11例移植组织全部成活，未发生血管危象，患肢无慢性窦道形成，外固定针道仅2例出现松动，未出现明显的针道感染。桥式皮瓣周围的游离植皮区皮片一次性全部成活5例，6例游离植皮区由于面积较大，术后7~10d拆除VSD后遗留散在创面，予积极换药，再次邮票植皮后消灭创面。4例皮瓣局部臃肿术后4~8个月再次行手术修整。术后随访5~24个月，皮瓣质地、外形良好，患肢功能恢复满意。

典型病例 患者女，29岁，因车祸致左下肢大面积环形软组织缺损并感染20d由外院转入。查体：左下肢自髌骨上缘6cm的外后方和髌骨前内侧下缘至踝关节上方约10cm处环形软组织缺损，创面颜色暗红，有部分脓性分泌物，足背动脉搏动正常，左足底及足背感觉正常（图1a,1b）。经过2次清创VSD治疗（图2a,2b）后，大部分创面肉芽组织生长良好，但仍有深部的骨与肌腱外露（图3a,3b）。设计健侧胫后血管皮瓣桥携带游离胸脐皮瓣的桥式皮瓣修复左侧骨及深部组织裸露的创面，皮瓣周围残留的创面取头部及大腿游离皮片移植VSD覆盖修复（图4a-4d）。术后便于观察与护理，无需频繁换药（图5a）；术后9d移植的游离皮片成活良好（图5b），术后第3周开始皮瓣桥阻断训练，术后5周皮瓣桥断蒂，术后3个月随访，患肢膝关节屈曲正常（图6a，6b），可正常站立行走（图6c,6d），胸脐皮瓣供区线型瘢痕愈合（图6e）。术后16个月随访，患肢外形良好，膝关节屈伸正常（图7a,7b,7c），完全正常站立行走（图7d）。

讨论

一、下肢大面积环形软组织缺损的特点及修复原则

由高能量损伤后导致的下肢大面积环形软组织缺损，由于创伤严重，下肢大面积软组织环形撕脱、坏死缺损范围广泛，浅静脉回流全部遭到破坏，创面污染多较严重，软组织挤压致毛细血管破裂，局部血供严重受损，且常合并肌肉、肌腱、神经、骨及关节等深部组织外露、缺损及其他部位骨折或重要脏器损伤，患者易发生创伤失血性休克及水电解质紊乱，机体处于低抵抗力状态。加上创面范围较大且组织损伤的界限及程度早期难以准确判断，创面清创后难以采用显微外科技术一期修复；而延期修复会使创面中的肌腱、骨组织等长时间暴露于空气中，容易坏死、感染，肉芽组织生长不良，即使及时清创和预防性使用抗生素，术后伤口感染仍不能避免，临床处理极为棘手^[1]。对部分严重损伤的病例只有无奈采取截肢，给患者带来了终生残疾和严重的心灵创伤。因此，早期彻底清创、控制创面感染、促进肉芽组织生长，尽早修复创面、减少并发症和促进肢体功能恢复是治疗该类损伤的关键。

二、本术式的优缺点

由各种原因导致的下肢大面积环形软组织缺损，通常合并骨外露或缺损、同侧浅静脉及部分深静脉广泛损伤，部分同时合并肢体的主干血管损伤，局部难以找到可供利用的转移皮瓣，单一游离皮瓣移植和/或加游离植皮也无法一次性修复大面积环形创面；而采用两个游离皮瓣瓦合进行修复不仅手术创伤较大，手术时间较长，而且仅适应于肢体主干血管未损伤并有良好静脉回流的病例^[3]。

以健侧胫后血管为皮瓣桥携带游离皮瓣移植是修复下肢严重损伤的有效方法，挽救了许多濒临截肢的肢体^[6-8]。本组11例的治疗经验表明，对这类下肢大面积环形软组织缺损的患者，只要全身情况允许，健侧小腿正常，患侧足部有一定的完整性且足底感觉正常，仍可采用桥式皮瓣进行修复。由于桥式皮瓣的供血及回流血管均为正常的胫后血管，桥接的游离皮瓣不论是动脉供血还是静脉回流，只要手术时进行高质量的血管吻合，术后通常可以避免血管危象的发生。本组11例均未发生血管危象，术后随访患肢的外观与功能恢复良好。但在下肢大面积环形创面采用桥式皮瓣修复后，由于移植皮瓣周围没有健康的皮肤软组织以供缝合，皮瓣边缘可能外翻，渗液较多，与深部组织间着床困难；同时移植皮瓣的周围植皮后难以按照常规的方法打包加压包扎。

VSD是近年兴起的一种新型创面覆盖方法，在现代骨科创面修复中应用广泛^[1,5,10-12]。本组11例下肢大面积环形软组织缺损采用健侧胫后血管皮瓣桥携带游离皮瓣修复后，在桥式皮瓣周围残留的肉芽创面上的游离植皮，用VSD覆盖后半透膜封闭固定于皮瓣的边缘，不仅可把皮瓣边缘稳妥地固定在下肢的环形创面上，便于术后对皮瓣的观察与护理，而且可通过负压及时清除移植皮瓣周围的渗血与渗液，使皮瓣边缘保持干燥，减轻皮瓣肿胀，利于新生毛细血管长入皮瓣，建立新的血液循环，促进皮瓣成活与着床，防止皮瓣滑脱和可能出现的皮瓣静脉回流障碍。与传统植皮后打包加压包扎相比，皮瓣周围游离植皮区负压引流可高效、全方位、零积聚，及时清除植皮区的渗出液与分泌物，保证引流效果，减少细菌生长繁殖的机会；持续负压可对游离植皮区进行有效的均匀加压包扎，并可对游离植皮区进行有效的固定，使游离皮片与创面基底部的肉芽组织贴合更加紧密平整，避免因皮片下渗液积聚对新生毛细血管长入的干扰，促进组织肿胀的消退，增加了皮片的黏附率，提高了皮片的存活率^[11]，并使游离植皮后外观平整，创面愈合时间缩短；同时可避免术后创面换药的麻烦，并可防止游离皮片换药时被撕脱或剥离，省时省力，患者痛苦少，最大限度保留和恢复了损伤肢体的外形和功能。本组11例下肢环形大面积软组织缺损，早期彻底清创后应用VSD临时覆盖创面，一方面可促进创面新鲜肉芽组织生长，有效控制感染，为延期桥式皮瓣联合植皮修复创面提供良好的软组织床；另一方面，延期显微外科修复可保证有充足的时间对病人进行综合治疗，使病人能够承受手术；并可便于术者根据患者的具体伤情周密设计手术方案，也为家属留有咨询考虑的时间，以减少医疗纠纷^[1,5]。而延期采用桥式皮瓣联合游离植皮VSD覆盖修复全部创面，不仅可方便对桥式皮瓣及植皮区的固定，而且可高效全方位引流，大大缩短了患者的住院时间，取得了良好的疗效。

但下肢大面积软组织环形缺损原发损伤较重，桥式皮瓣移植术后又需要将双下肢同时固定较长时间，手术创伤较大，一旦出现移植皮瓣的坏死将会给患者带来极大伤害，也给再次手术带来很大难度。因此，精心的术前准备、细致的术中操作、完善的术后处理是手术成功的关键。

三、本术式的手术要点与注意事项

1、彻底清创后应用VSD临时覆盖创面，待肉芽组织生长良好后才能行皮瓣移植加游离植皮手术

对于下肢大面积环形软组织缺损创面，彻底清创是预防感染、修复深部组织的关键，也是手术操作的重要环节。急诊清创后，往往因损伤后伤情复杂、坏死组织界限不清楚及全身情况不稳定，无法一期修复；而延期修复时由于深部组织较长时间裸露，容易继发坏死，合并或加重感染，甚至迁延不愈。本组有限病例的治疗经验表明，合理应用VSD后可起到事半功倍的疗效。

不论是一期修复困难或病情不允许急诊修复的创面还是存在较多坏死组织的感染性创面，经彻底清创后，应用VSD临时覆盖创面，待肉芽组织生长良好后再行皮瓣移植加游离植皮手术，不仅可有效控制感染，改善局部微循环，促进肉芽组织生长，而且可减轻皮瓣移植及游离植皮术后的渗出，大大提高皮瓣移植及游离植皮的成活率^[5]。本组4例下肢大面积环形软组织缺损的急诊患者，在全身病情稳定的基础上，彻底清创后应用VSD，不必担心因挫灭失活组织切除过多无法闭合创面而仅作姑息处理，避免延期行皮瓣移植修复时切除过多的骨、肌腱、韧带、神经等重要组织^[1,5]。负压封闭1周左右创面肉芽组织生长新鲜，创缘周围软组织及血管的炎症反应较轻，骨、肌腱外露部位干洁，创面无明显感染；另7例存在深部组织感染坏死的创面，经彻底清创后创面应用VSD 1~2周，感染创面也得到了良好的控制，为二期游离皮瓣移植创造了良好的条件，保证了手术的成功率。

需要指出的是，VSD虽然在创伤领域应用广泛，但亦有一定的局限性。VSD只是作为一种新的临时创面覆盖方法，不能提供血供，只是一个过渡手段，长时间覆盖于骨、肌腱、神经等组织仍难以避免其变性坏死；在大量肌肉等软组织严重损伤后坏死界限不清楚、伤口止血不充分及大血管裸露的创面、有出血倾向或凝血功能异常及存在厌氧菌感染危险时，不宜应用VSD。在软组织创面存在明显感染时，可采用新型附带灌注引流装置的VSD，以避免使用单纯VSD时经常导致的引流管堵塞。

2、兼顾下肢受区与供区的外观与功能，尽量利用皮瓣修复深部组织裸露的创面

由于环形软组织缺损肢体远端的静脉回流受到明显影响，伤口渗出较多。因此，切取的健侧胫后血管蒂的皮瓣桥以供区能有效闭合为度，防止对健侧小腿组织的过度损伤。由于皮瓣修复深部组织裸露的创面术后伤口的愈合质量对肢体功能的恢复影响较大，因此，应注意充分利用游离皮瓣最大限度的修复和缩小下肢大面积的环形创面，防止深部骨、肌腱、神经等组织外露。游离皮瓣通常选择较隐蔽、功能活动影响小、可切取面积较大的部位为供区，临床常用的游离皮瓣有股前外侧皮瓣、胸脐皮瓣、背阔肌皮瓣、侧胸皮瓣等，各有其优缺点。对修复创面的同时需要重建感觉、特别是需重建足底感觉时，多选择携带股前外侧皮神经的股前外侧（穿支）皮瓣^[13,14]；而需要修复面积巨大的创面，则多选择胸脐皮瓣或背阔肌（穿支）皮瓣。因游离皮瓣的血管可能存在变异，术前均需行多普勒血流仪检查，有条件时行CT血管造影，了解受区血管有无栓塞或损伤，以及供区血管有无变异^[9]。对游离皮瓣移植后其周围残留无肌腱、骨外露的肉芽组织生长新鲜的创面，可行中厚皮片植皮修复。大面积软组织缺损时临床首选的断层皮片供区为头皮，其次可选大腿、胸背部、腹部等的皮肤。此外，由于下肢环形创面面积较大，术中应彻底止血，以防止术后出现皮瓣下血肿，增大皮瓣张力；同时注意防止皮瓣与VSD缝合时张力过大，以免影响皮瓣血供，导致皮瓣边缘坏死。

3、妥善固定双下肢，注意术后观察，积极进行双下肢的功能康复训练

下肢严重损伤采用桥式皮瓣修复术后需将双下肢较长时间固定，患者比较痛苦^[6-8]，难以长期保持合适的体位，容易压迫皮瓣导致血管危象。因此，本组针对以往采用斯氏针平行固定肢体容易失效的缺陷，改用外固定支架固定并悬吊于牵引床或辅以支具制动踝关节，在保护皮瓣、防止VSD引流管堵塞的同时，增加了固定的牢固性，预防足下垂；术后进行细致的观察，常规应用抗炎、抗痉挛、抗凝等治疗，并应用镇静剂及止痛剂，避免各种可能诱发血管痉挛的刺激。加强营养与支持治疗，及时发现并有效处理各种并发症。术后早期积极进行主动与被动相结合的康复功能锻炼，防止足下垂和下肢各关节僵硬。

总之，对下肢严重创伤性环形软组织缺损，第一阶段在彻底清创的基础上应用VSD临时覆盖创面，可促进创面肉芽组织生长，缩小创面面积，并通过负压抽吸作用，防止创面周围的血管床发生感染与闭塞，可为延期采取桥式皮瓣移植联合游离植皮修复创面提供良好的软组织床，并可明显减轻游离皮瓣移植术后的渗出与皮瓣的肿胀，提高手术的成功率。第二阶段利用健侧胫后血管皮瓣桥携带游离皮瓣移植联合皮瓣周围创面的游离邮票植皮VSD覆盖，其中桥式皮瓣不仅具有良好的抗感染能力，可以完成对深部裸露的骨、肌腱等组织的良好覆盖，而且移植组织的弹性和色泽外观良好，不易发生挛缩；而游离植皮VSD覆盖则可对皮瓣周围的肉芽创面进行有效覆盖，一期修复全部创面，减少了患者的痛苦，缩短了治疗周期和住院时间。该方法为下肢严重创伤性环形大面积软组织缺损的修复提供了一个行之有效的技术方法，适合有条件的医院推广应用。

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附：典型病例图