我的治疗经验：停留置导尿后小便不能自排，如何处理

问题来源：stone97027 http://www.dxy.cn/bbs/thread/6604696#6604696

我的答复：

其实这与临床病例讨论是一样的，大家都曾经或多或少的碰见过，假如管床医师汇报病史不够详细，参与讨论的医师们就会是雾里看花，左一句右一句，东一榔头西一锤子，看什么就象什么，想到什么就说什么，大家提到的最后都觉得很象，（有点像是内科病例讨论哦，呵呵）造成可能性结论的涉及面太广，要继续做的检查太多，增加患者的费用和回旋，也给经治医师带来辛苦和麻烦。

对于这个病例，以下我提出一些个人的意见。
首先，正常的排尿机制包括有效的膀胱容量和储尿能力，膀胱正常顺应性，有效正常的膀胱逼尿肌收缩和腹压收缩等的参与，膀胱出口以下的全部尿道管腔的通畅性和低压力等等。这些并不是简单的水往低处流的道理，换言之，即使将人或者动物倒立，尿也不会流出来的。其中包含着正常神经信息的传导导致膀胱、腹壁和盆底等肌肉可调控性的规律收缩，以及膀胱颈部和尿道壁内外肌肉可调控性的规律舒张，促使膀胱腔内的压力升高而导致膀胱颈口的开放和尿道管腔的完全张开，从而尿液在膀胱内压力的驱使下，被动的挤出，而不是自动的流出。由于双侧输尿管口有Waldeyer鞘的抗返流作用，所以当膀胱腔内的压力升高时，尿液是不会向上射出的，只会是向下被挤出。
上述任何一个环节出现问题，都会导致排尿异常，轻则排尿延迟，排尿费力，尿线变细等，严重的就出现排尿困难和尿储留现象。

对于这个病例，患者是年轻患者，以往排尿情况一直都很好，导尿无尿道损伤的现象，所以应该不会有什么太大的问题，包括神经传导，膀胱和尿道等等应该都不会有什么器质性病变。但是，该患者术后却出现了排尿困难，所以还是需要考虑功能性方面的因素。

具体涉及的可能性的因素，我的个人意见如下：
1 肾癌根治术是泌外较大的手术，腰部或腹部切口较长，术后一般需要卧床5－7天，甚至更长，具体由手术者依据病情和手术当中的情况来决定。该患者术后第三天就拔出导尿管，是否太早了？因为此时患者还是床上活动和休息时期，还不能（不适合）下床，那么平卧位在床上排尿，很多患者都是心有余而力不足的。有时即使有家属帮助扶起来上半身（或摇床抬起），由于伤口疼痛影响，很多患者也还是排不出尿的。现在有不少教科书提到，鼓励大手术的患者，在术前就锻炼床上平卧位排尿的能力。但是我个人觉得一般不需要，除非病情要求术后必须一定要在三天之内尽早尽快的拔掉导尿管！
导尿管在术后留置一周左右，对尿路是没有什么太大的影响的，所以没有必要三天就过早的拔管增加患者排尿的困难。即使留管一周有尿路感染的可能，但是这种感染也是轻度的，只要没有尿道器质性损伤，这种感染也是很容易治疗和恢复的，是不会导致尿道狭窄等后遗症的。
2 有些患者对疼痛忍受能力较差，比较娇贵，尤其假如该手术是从腹腔径路施行的话，腹部的长切口必然会影响他排尿时腹肌的辅助收缩排尿功能。假如没有腹肌的参与，膀胱排尿功能还是会受到较大的影响的。
3 一般来说，肾癌手术是不会处理到膀胱的，但是假如该手术在平卧位下施行，经腹腔径路术中不慎（或有意）打开膀胱诊查并缝合，那么膀胱排尿的收缩功能势必受到影响，并会直接影响正常排尿的。另外，假如术中曾经打开过膀胱，那么术后导尿管三天就拔出，就更是不合适啦。
4 有些患者因为害怕疼痛，在手术后继续使用麻醉置管或者止痛泵，在麻醉药物的持续作用下，盆腔内神经传导的功能是被麻痹的，间接影响到膀胱和尿道的肌肉和排尿功能。
5 有些患者在手术后因为忍受疼痛能力较差而过多的使用了肌注止痛药和镇静药物，尤其是在使用止痛药和镇静药物之后短期内（比如，半小时之内），医生马上就给予拔出导尿管，那么患者在昏昏欲睡的情况下，排尿难道不会受到影响吗？
6 外界因素干扰，比如同病室内有女性在场，吵闹不安静等导致患者心里紧张，这时，患者也会排不出尿的。
7 置放的导尿管太过于粗大，导致尿道刺激性太大，尿道粘膜水肿，感染分泌物过多，甚至有絮状物存在。在水肿引起的不完全梗阻的情况下，尿道内压会升高，排尿阻力加大，假如膀胱内压因为上述原因不能足够升高的情况下，尿液也是不容易被挤出的。所以，一般对于成年男性，仅仅是出于术后引流尿液的目的的话，置放F16-F18就足够了，没有必要使用太粗的导尿管。另一方面，导尿管太粗的话，就会挤压尿道外口。大家都知道，尿道外口是最狭窄的部位，当粗大的管子数天的挤压导致局部血运受到影响时，尿道外口就会有很多的分泌物，然后局部粘膜就会变白水肿，然后溃烂，这样就造成医源性的尿道外口狭窄。当拔管之后，尿道外口假如有很多糊状的粘性分泌物填塞，使得尿道外口粘性闭合，也会影响排尿的。太粗的管子以后造成尿道外口狭窄的话，单纯扩张有时不太容易解决问题，经常需要尿道外口切开术或整形修复术，这样就会给患者和医生带来不必要的麻烦，回旋，甚至投诉。
8 这一点是一个特殊的泌外专科情况。有些中青年人，由于膀胱颈部后唇抬高（注意：并非前列腺增生症！），或者因为以前的感染导致膀胱颈部轻度的挛缩和纤维化（膀胱颈出口变小，弹性变小），或者精阜炎性充血肥大，在拔尿管后加上尿道和颈部粘膜的水肿，使得原有的排尿不畅变得越加明显，而有时发生出现排尿不出的现象。
这类患者目前正在逐渐增多，希望能够引起大家的注意和重视！
出现这种情况的原因，目前尚未完全明确，也许与长期的慢性前列腺炎或者反复存在的膀胱炎和尿路感染，或者特殊病原体感染等有关。
诊断这类患者的方法是，在膀胱不是很充盈，尿液不是很多的情况下，患者上厕所平时就有排尿等待，排尿延迟，尿液分叉，尿后滴沥等现象，追问病史即可获得这类资料。膀胱镜下检查可以发现膀胱颈后唇在6点钟处抬高，流出道不再平坦，半视野征阳性，严重时可见膀胱颈出口在常规下变小。膀胱镜前端触动颈部粘膜可发现其稍微质地变硬，不再柔软。或者镜下可发现精阜炎性肿大，明显的患者可充满填塞2/3,3/4个后尿道内腔。
以此可以确诊。
治疗的办法，假如患者年龄在40岁以上，已经没有生育要求，可以行电切术，将太高的后唇直接切除，或者将肿大的精阜切除一半左右。假如颈口已经缩小的患者，可以适当行膀胱颈口一圈的修整切除。不必切除太多！因为患者还相对年轻，没有必要象BPH患者那样切几十克腺体和组织的！但是，对于这类患者，他们一般不容易被发现，因为即使他们排尿不适，他们平时还是能够把尿排出来的，并不象BPH患者那样排尿情况严重到非来医院不可！所以，他们一般不会主动来医院就诊的。我发现的病例基本上都是因为其他病种，如结石，血尿怀疑肿瘤等患者，在膀胱镜检查时偶然发现的，追问平时排尿情况，即可明了。

该病例处理的办法：
出现以上各种情况时，对症处理。比如拆除止痛泵，少用止痛镇静药物，或在使用1－2小时后再拔尿管，请病房里的人安静，请女同志暂时回避，等等，在此不一一叙述了。

下面再另外谈谈一些特殊的处理方法。
1心理性暗示疗法，也很重要。医师护士们不要因为隔壁床位病人排不出尿，或者患者上一次不能排尿，就说话无意中暗指他这一次估计，也许，可能，也会排不出尿，呵呵，这样就会严重打击病人的自信心。我们应该鼓励他，暗示他，说：“你的身体没有什么问题，跟隔壁床的病人（上一次）不一样，这一次应该没有问题的，你应该能够排出来的，请放心，试试看！”，等等之类鼓励的话。
2排尿时建议患者或者家属帮助用一两只手（或拳）按压挤压下腹部，弥补腹肌因为伤口疼痛不能有效收缩辅助排尿引起的不足。同时，平时就用热毛巾热敷，自己或家人用手搓揉按摩下腹部，促进膀胱收缩功能的尽快恢复。
3 拔尿管之前，先从尿管灌注夫南西林或洗必太溶液250ml，之后夹管，准备便盆，然后拔管，当管子拔出后，要患者自己将上述夫南西林或洗必太溶液从膀胱内排出。
这样做的好处一方面是，夫南西林或洗必太溶液将膀胱和尿道在排尿的过程中都清洗了一遍，预防或控制了原有的尿道内感染，洗掉了尿道内的分泌物和絮状物。另一方面，拔管之后就能迅速排尿一次，使得尿道全程管腔都可以有效张开，而不是要等到在拔管之后2－3小时后膀胱内自然积累有尿液才开始排第一次尿，那时候，尿道内的分泌物较多的话已经将尿道腔粘连和半闭塞，不容易使尿道腔在排尿过程中完全张开，分泌物絮状物也不容易被彻底的冲洗出尿道和冲刷干净啦。
4术后一般留管5－7天，因为不是长期留管，膀胱的有效容量一般不受影响，间断性夹管似乎不需要。
5 对于年轻人，参与排尿调控的各组织器官功能基本都完好，一般也不需要注射新斯的明之类的药物，注意以上各种事项和使用以上办法，一般都可以使得患者能够排出尿液。假如真的要用，建议剂量不要太大，因为有较多的副作用，可以使用0.5mg一次性肌注。
6假如以上都实在不行，可请泌外专家会诊，明确原因。必要时行膀胱镜检查，了解有无后唇抬高，肥大精阜造成后尿道不完全梗阻，颈口有无缩小等等。了解膀胱和尿道腔内的全部情况。
建议直视下进镜，从尿道外口一直看到膀胱颈口，不要遗漏镜检部位和病变。如发现问题，做相应的处理。

以上是针对该中青年患者排尿困难的个人意见，供大家参考。当然，对于老年患者或者小儿患者还有不少特殊情况，在此就不再赘述啦。
希望大家在临床工作中，都能多看多想多做多总结，做一个为患者好的医生，把好医德做到实处而不是嘴上和纸上。这也是我本人的努力方向，希望和大家共勉！
如有尚未涉及或者说的不对的地方，还请大家提出来，共同探讨。