19例复发性鳃裂囊肿和瘘的手术治疗体会

费伟 李铮 尹明平 沈志浩 廖楚航

[摘要] 目的 总结19例复发性鳃裂囊肿和瘘的手术治疗经验，以期提高其临床治愈率。 方法 待局部炎症得到充分控制后，选择适当的瘘管示踪方式，第一鳃裂来源病例中，4例切除部分外耳道软骨，2例行保留面神经的腮腺浅叶和瘘管切除术。第二、三、四鳃裂来源病例中，按常规颈清扫术方法解剖分离。对4例多次复发者采用功能性颈清扫术。结果 手术创口均Ⅰ期愈合，除1例术后半年再次复发外，追踪观察均无复发，术后随访最长者达8年。再次复发病例经行根治性颈清扫术后痊愈。结论 充分的术前准备和合理的手术治疗方案选择是复发性鳃裂囊肿和瘘治愈的关键。

关键词 复发性鳃裂囊肿/瘘；示踪；颈清扫术

Surgical Treatment of 19 Cases with the Recurrent Branchial Cleft Cyst and Sinus

Fei Wei, Li Zheng, Yin Ming-ping, Shen Zhi-hao,Liao Chu-hang

Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Sichuan Medical Science.Sichuan Provincial People’s Hospital Chengdu,610072,China

【Abstract】Objective: To conclude the clinical therapy experiences on the recurrent branchial cleft cyst and sinus in 19 cases. Methods: After full control of local infection and adequate option of fistulae tracing way, the cartilages of external auditory meatus were partially resected in 4cases and the superficial lobe of parotid gland and the fistulae were resected with facial nerve retained in 2 cases, which arose from the first branchial pouches. All cases underwent the conventional neck dissection procedure, which arose from the second ,third or forth branchial pouches. Functional neck dissection were used in 4 cases of multiple recurrences. Results: The wounds healing of 19 cases were by first intention. There was no recurrence with the longest follow-up period in eight years, except one case which recurred again half year after operation and was completely cured by radical neck dissection. Conclusions: The key point to cure the recurrent branchial cleft cyst and sinus lies on the sufficient preparation before operation and the reasonable option of operation procedure.

Key words: Recurrent Branchial Cleft Cyst/Sinus; Tracing; Neck Dissection

鳃裂囊肿(branchial cleft cyst)是胚胎鳃裂残余组织而形成的囊肿，属于鳃裂畸形之一。鳃裂囊肿继发化脓性感染破溃皮肤后，可以长期不愈，形成鳃裂瘘(sinus)。鳃裂囊肿和瘘惟一根治的方法是外科手术彻底切除，临床上常常因为手术时机把握不当、手术操作失误等造成组织残留而导致复发。本文就我科近年来收治的19例复发性鳃裂囊肿和瘘进行了经验总结，以期提高其临床治愈率。

1 临床资料和方法

1.1 临床资料

我科1994~2003年收治的复发性鳃裂囊肿及瘘19例中，男性12例，女性7例。年龄3~34岁，平均12岁，其中10岁以下14例，30岁以上仅1例。复发时间多在第1次手术后半年内，最长的距第1次手术后约10个月。所有复发病例中，第一鳃裂来源的5例，1例为第一鳃裂囊肿，发生在腮腺区，4例为第一鳃裂瘘，其瘘管外口位于耳垂至下颌角水平附近，3例有内口，位于外耳道。第二鳃裂来源的11例，6例有内、外口为瘘管，其瘘管外口位于颈中下1/3，胸锁乳突肌前缘处，内口在腭扁桃体窝上后方，其中3例在基层医院误诊

为化脓性淋巴结炎而行切开引流术后复发。余为窦道，其中3例就诊时为囊肿，位于舌骨水平，表面皮肤发红，立即行切开引流术。第三、四鳃裂来源的2例均为窦道，其瘘管外口位于颈根部，1例为瘘管，内口在梨状隐窝。

1.2 术前准备

所有病例术前均经全身抗炎治疗和局部换药等处理，待瘘道内及其周围组织的炎症得到充分控制后，再行手术切除。部分病例术前经食道吞钡造影X线片或CT检查，以明确瘘管位置。术晨常规经瘘口注入1%~3%美蓝1~2ml示踪瘘管的走行方向。

1.3 手术方法

常规经口插管全麻下进行手术切除。皮肤切口宜稍大，大于囊肿或瘘的横径以暴露充分，应包括瘘口及其周围瘢痕组织。术中若美蓝示踪不理想，可选用麻醉用硬脊膜导管经皮肤瘘口插入示踪。手术切除过程中多采用锐分离，其中4例复发两次以上者（第二鳃裂来源3例、第三鳃裂来源1例）行功能性颈清扫术。

第一鳃裂囊肿和瘘的发生部位在胸锁乳突肌前缘、外耳道至舌骨平面的范围内，途经腮腺嚼肌筋膜或腮腺实质，通过面神经总干浅面或深面，与外耳道软骨紧贴。术中应注意保护面神经总干及其分支，术后以可吸收线将分离的腺体组织复位严密缝合，防止涎瘘，必要时可将腮腺浅叶一并摘除。对瘢痕粘连特别严重、组织层次不清者，可先于面神经总干出颅处暴露腮腺后缘，向前掀起暴露面神经总干及其分支后，再将表层的瘘管及瘢痕组织一并切除。

第二鳃裂瘘穿过颈阔肌、舌骨大角后，在颈内外动脉之间向上走行，经二腹肌后腹深面穿咽侧壁可达扁桃体上窝。如果瘘管位置偏低，可在剥离至颈总动脉分叉处（甲状软骨上缘或舌骨大角平面）时，作二级横向切口，充分暴露术区，注意保护越过二腹肌后腹深面的颈内外动脉、颈内静脉与舌下、迷走及副神经等重要结构，术中应按常规颈清扫术方法解剖分离。对多次复发者可采用功能性颈清扫术。

第三、四鳃裂瘘往往在颈动脉的浅面横向前走行，注意处理颈前带状肌与瘘管之间的瘢痕粘连，以甲状软骨大角为标志，向梨状隐窝方向分离，即可达盲端或内口，全部摘除瘘管。术中应注意保护颈根部肺尖、膈神经和臂丛神经等。

2 结 果

所有病例术前均注入美蓝，其中14例因瘢痕、粘连、瘘管内皮脂样分泌物阻塞（如第一鳃裂瘘）等染色剂不能到达瘘管远端，染色仅限于瘘口周围组织，示踪效果欠佳。术中辅以硬脊膜导管经皮肤瘘口插入示踪，9例示踪效果良好。本组19例再次手术创口均Ⅰ期愈合，除1例术后半年再次复发外，追踪观察均无复发，术后随访最长者达8年。再次复发病例经行根治性颈清扫术后痊愈。

3 讨 论

胚胎期鳃器残留是形成鳃裂囊肿和瘘的主要原因。临床上分为五类：两端均有开口者称为瘘管，仅皮肤有外口称不完全瘘管或窦道，仅开口于咽腔称不完全瘘管，合并囊肿的不完全瘘管和孤立性囊肿。本组复发病例中，瘘管10例，不完全瘘管5例，合并囊肿的不完全瘘管4例，无孤立性囊肿。由此可见，首次手术中残留部分囊壁和瘘管壁是术后复发的主要原因，临床上孤立性囊肿罕见复发。

胚胎时期第一鳃弓和第二鳃弓未能正常融合，鳃裂腹侧埋藏的残余细胞随着胚胎发育，形成内含外胚层上皮组织的瘘管和窦道。第一鳃裂形成外耳道，因此第一鳃裂囊肿和瘘与外耳道关系密切。面神经虽系第二鳃弓的组成部分，但胚胎时第二鳃弓发育，向上覆盖第一鳃弓，所以第一鳃裂囊肿和瘘与面神经关系也非常密切，导致其切除困难而易复发。由此可见，第一鳃裂囊肿和瘘手术切除时应注意保留面神经，必要时可连同腮腺浅叶甚或深叶一并切除，同时应注意完整切除被外耳道软骨包绕的部分瘘道，减少其复发。第二鳃裂囊肿和瘘大多由第二鳃裂或鳃囊闭合不全引起，胚胎时第二鳃弓迅速向尾端发育伸长覆盖第三、四鳃弓及二、三、四鳃沟，第三鳃弓形成颈动脉鞘，导致第二鳃裂囊肿和瘘与颈鞘内的颈内外动脉、颈内静脉、迷走神经等重要结构关系复杂。扁桃体系第二鳃裂的遗迹，瘘的内口多位于扁桃体窝。由于第二鳃裂囊肿和瘘与颈部诸多重要结构关系紧密且位置深在，临床上完全切除较困难而易复发。第三、四鳃裂瘘瘘口多位于颈根部，内口多开口于梨状隐窝或食道入口处，瘘管长且走行曲折，与颈部重要结构关系复杂，是其不易彻底切除而复发的原因。因此，第二、三、四鳃裂囊肿和瘘手术切除时应注意保护颈部的重要血管和神经，复发病例采用常规颈清扫术方法进行解剖分离，反复感染、多次复发者可选择功能性或根治性颈清扫术。

复发性鳃裂囊肿和瘘的唯一有效的治疗方法是手术切除。通过对收治的19例复发性鳃裂囊肿和瘘进行经验总结，笔者认为一旦复发，充分的术前准备和合理的手术治疗方案选择是其治愈的关键。首先应完全控制局部感染，急性感染期必须行切开引流术并加强局部换药，待感染有效控制后再施手术切除。Agaton等报道术前经瘘道碘油造影、CT、MRI等检查可帮助明确瘘管位置，其术后复发率为4.9%。本组部分病例术前经食道吞钡造影或CT检查，明确了瘘管的位置，显示了囊肿和瘘管与颈部重要结构之间的毗邻关系，有助于手术治疗方案的选择。术前经瘘口以适当的压力注入一定量的美蓝，能够显示瘘管的走行方向，并使细小的分支瘘管充分染色，有利于辨认瘘管，达到既保护重要组织又彻底切除瘘管的目的。然而，复发病例中瘘道直径较小，多扭转屈曲，且不完全通连，本组14例染色仅限于瘘口周围组织，示踪效果欠佳，术中辅以硬脊膜导管插入示踪，仅9例示踪效果良好。提示光靠美蓝示踪不可靠，必须按照瘘管走行的常见方向，沿解剖平面在正常组织范围内完整切除鳃裂囊肿、瘘管及其周围的炎性组织和瘢痕，避免在粘连和感染组织中强行分离导致的瘘管撕裂和上皮残留，减少复发。对不同来源的复发性鳃裂囊肿和瘘应选择不同的手术治疗方案。本组第一鳃裂来源病例中，4例切除部分外耳道软骨，2例行保留面神经的腮腺浅叶和瘘管切除术，无一例复发。第二、三、四鳃裂来源的均采用常规颈清扫术方法进行解剖分离，其中4例多次复发者进行功能性颈清扫术，术后仅1例半年再次复发。分析为该患者系第三次复发，就诊时合并感染，虽经术前严格控制感染，术中发现瘘管与周围组织及颈鞘粘连甚紧，手术方案选择的是功能性颈清扫术，估计颈鞘周围残留了组织，导致其复发。再次复发病例经行根治性颈清扫术后痊愈。因此，笔者认为对于与颈鞘粘连甚紧的复发病例，在不影响功能的前提下，可切除部分颈鞘组织，不能完全切除时，残留部分应以石炭酸或电刀烧灼处理，必要时可选择根治性颈清扫术。