宫腔粘连临床诊断治疗中国专家共识2

问题 10:促进子宫内膜再生修复的措施?
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1. 雌激素的作用及用法:
【专家观点或推荐】(1)雌激素能够促进子宫内膜生长与再生,有助于创面修复。IUA 分离手术后 使用雌激素,加或不加孕激素均有助于减少再粘连 形成,降低复发概率(推荐等级 A)。(2)临床上雌激素的使用剂量尚不统一。常用的雌激素剂量为戊酸雌二醇 2~4 mg/d 或等效激素,可同时联合其他辅助治疗措施(推荐等级 C)。
方案选择:(1)雌-孕激素序贯疗法,雌激素连 续用药、后半周期加用孕激素,目前多数研究倾向 于此种治疗方案[3,22,32]。(2)单用雌激素疗法,小剂量 雌激素连续用药,不加用孕激素[4,33]。
剂量与时限:激素治疗时限通常为 2~3 个周 期。荟萃分析表明,目前临床常用的雌激素剂量是 戊酸雌二醇 4 mg/d 或等效激素,连续使用 21 d,后 7~10 d 加用孕激素周期用药[34];AAGL 指南推荐, IUA 手术后使用结合雌激素 2.5 mg/d(相当于戊酸 雌二醇 8 mg/d)2~3 个周期用于预防再粘连形成[5](推荐等级 B)。可见,在雌激素剂量选择上并未达 成一致。重度 IUA 子宫内膜大面积损伤,大剂量雌 激素治疗的益处和风险还不得而知。动物试验表明,高雌激素环境可以加速子宫内膜纤维化过程, 促进再粘连形成;生理剂量雌激素更有利于子宫内 膜损伤后的修复[35]。由于雌激素发挥作用必须在 有足够残留子宫内膜的基础上,因此,对于子宫内膜破坏严重、宫腔内几乎无正常内膜残存的患者, 使用高剂量雌激素和过高的雌激素环境都是无益的。
给药途径:激素治疗可以口服、经阴道给药或经皮给药。
治疗效果:目前对于雌激素的治疗效果整体是乐观的,但是,相关研究对其提高妊娠率和活产率的结果差异大。荟萃分析发现，IUA分离手术后不使用雌激素的重度 IUA 患者月经改善率仅4.3%,单独使用雌激素可使月经改善率达到 22.5%~ 100.0%,同时使用雌激素和其他辅助措施时月经改 [34] 善率则为63.8%~100.0% (证据等级I)。
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2. 羊膜及其作用:
【专家观点或推荐】新鲜羊膜或冻干羊膜对于 IUA 分离手术后促进创面修复和子宫内膜再生的 证据,尚不足以说明其使用价值(推荐等级 B)。
羊膜由滋养细胞分化而来,光滑半透明,有韧性和弹性,已作为生物材料在临床广泛应用。一方面,羊膜基底膜能够调控细胞的分化、形态、运动及功能,同时还具有:(1)分泌多种生物活性因子,促进细胞的生长并改善微环境;(2)抑制炎症反应,抗基质纤维化,减少瘢痕形成;(3)含有干细胞样细胞并且免疫源性低等生物学特性[36]。尽管目前已有研究提示,新鲜羊膜与冻干羊膜在重度 IUA 治疗中 [37] 能够减少再粘连形成、改善月经量 (证据等级I),但由于这些研究报道非常有限,且多为单中心、小样本量尝试性研究,加之新鲜羊膜取材、储运和存在的交叉感染等风险,也造成了其在临床的使用受限。
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3. 干细胞研究及存在的问题:
【专家观点或推荐】干细胞能否成为子宫内膜再生修复的“捷径”,目前的研究证据仍不足以说明 (推荐等级 C)。
子宫内膜的修复能力与干细胞相关。目前对子宫内膜干细胞的来源尚不清楚。动物研究表明，骨髓干细胞或胚胎干细胞来源的子宫内膜干细胞可促进损伤子宫内膜间质和上皮的再生[38-40];并且有个案报道了重度 IUA 原发不孕患者,移植自体骨髓干细胞至宫腔使子宫内膜由 3.2 mm 增至 6.9 mm, [41] 通过体外受精-胚胎移植(IVF-ET)实现妊娠 (证 据等级IIc)。但是,迄今为止,不论何种来源的干 细胞所转化的子宫内膜细胞,均无法达到对雌、孕 激素的反应性和实现子宫内膜的周期性生理变化。
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4. 其他促进子宫内膜再生的方法:
【专家观点或推荐】药物和局部物理治疗能否改善 IUA 分离手术后子宫内膜的再生有待进一步 研究的证实(推荐等级 C)。
药物:有研究应用扩张血管药物如阿司匹林、 硝酸甘油和枸橼酸西地那非等,认为其可改善子宫 内膜血流、增加子宫内膜厚度等,有助于提高妊娠 率[42-43],但是仅为个案及小样本量报道,尚不能说明 其理论依据及临床效果(证据等级IIb 或IIc)。仿生物电刺激疗法:又称神经肌肉电刺激联合 生 物 反 馈 治 疗(neuromuscular electrical stimulation and biofeedback therapy)。该法通过刺激血管平滑 肌的收缩和松弛,加速血液流动,增加盆底、阴道、 子宫内膜和子宫肌肉的血液循环,进而改善子宫内 膜血流灌注,起到促进子宫内膜修复和增加内膜厚 度的作用。目前的临床报道仅应用于非创伤性的 薄型子宫内膜[44],对于创伤、粘连瘢痕所致的薄型 子宫内膜的治疗作用尚不得而知。
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问题11:抗生素在预防再粘连形成中的作用?
【专家观点或推荐】目前尚无证据支持或反驳 IUA 分离手术抗生素治疗的益处与弊端(推荐等级 C)。
美国妇产科医师协会(ACOG)不推荐诊断性或治疗性宫腔镜手术辅助使用抗生素治疗[45]。但是,宫腔手术是有感染风险的操作,宫腔创面的炎性渗出和感染被认为是形成粘连的重要风险因素。因此,术前应排查是否合并生殖道感染并及时治疗,合并生殖道感染时是不适合进行TCRA的。
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问题12:IUA 手术后的随访形式及时间?
【专家观点或推荐】IUA分离手术后应进行宫腔镜二次探查术,明确宫腔形态、子宫内膜状态并 排除影响妊娠的因素(推荐等级 C)。
IUA 分离手术后宫腔再粘连的现实一直是临 床面临的难题。大量文献报道,TCRA 术后再粘连 率在轻、中度 IUA 为 30%,重度则高达 62.5%[2,46]。
目前,有关术后随访的时间没有统一标准,间隔差 异较大。文献报道较多的是,每月 1 次随访直至 3 个 月,其后每 6 个月 1 次至 1 年,有条件可增加随访次数,应观察临床妊娠情况、妊娠结局和并发症。IUA 分离手术后对子宫内膜修复及宫腔形态 进行二次评估,是指导受孕及辅助治疗的重要依 据。目前,对于 TCRA 术后进行宫腔镜二次探查术 已达成共识,AAGL 推荐,术后 2~3 个月进行宫腔 形态的再次评估[5],也有术后 1 周或 1 个月进行宫腔 镜二次探查的报道[21,47-48]。评估内容还应包括月经 周期及经期,月经量的评估参考月经失血图(pictorial blood loss assessment chart,PBAC)进行随 访评估[49]。
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五、IUA 手术后与生育的衔接
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问题 13:IUA 手术后如何选择受孕方式?
【专家观点或推荐】(1)轻度 IUA,未合并子宫 腔以外的原因和男方因素时,可尝试自然受孕或人 工授精;伴有子宫腔以外因素时应及早行辅助生殖 技术治疗(推荐等级 C)。(2)中、重度 IUA 治疗后子 宫内膜厚度(增殖晚期)达到 7 mm 以上时,可考虑辅助生殖技术治疗(推荐等级 C)。
子宫内膜厚度是影响子宫内膜容受性的主要因素。IVF 过程中,子宫内膜厚度>9 mm 时临床妊 娠率明显增加。研究认为,子宫内膜厚度在增殖晚 期达到 7 mm 是实施辅助生殖技术的基本条件[50]( 证 据 等 级 I )。 但 是 ,临 床 实 际 中 ,子 宫 内 膜 厚 度≥6 mm 时,IVF 的妊娠率可达 67.7%;而内膜[51-52]厚度<6 mm时,妊娠率仅为28.6% (证据等级 IIc)。
由于中、重度 IUA 患者 TCRA 术后子宫内 膜厚度很难达到 7 mm,即使宫腔形态恢复正常,已 经损伤或破坏的子宫内膜也难以完全修复,鉴于 目前研究报道中最薄的妊娠子宫内膜厚度是 3.7 mm[53],因此,依据子宫内膜厚度实施辅助生殖 技术时不能一概而论,应遵循个体化原则。中、重度 IUA 患者 IUA 分离手术后,虽然子宫 内膜状态较术前有明显改善,但仍易出现由于反复 种植失败或胎盘血液供应异常引起的妊娠期相关 并发症。因此,加强孕期监护,动态观察胚胎的生长、发育,及时处理相应的产科并发症尤为重要。