困难部位肿瘤的腹腔镜肝脏切除术

位于肝右后上段的肿瘤腹腔镜切除术的复杂性在于：采用常规腹腔镜手术入路时往往缺乏良好的术野显露，腹腔镜器械不易抵达，使得该区域肝实质离断困难、切面难以把握及创面出血不易控制。随着LLR经验的不断积累和手术技术的提高，通过调整手术策略和采用新的手术器械（包括可弯曲腹腔镜），困难部位肝脏肿瘤经腹腔入路的腹腔镜切除手术是安全可行的。与常规腹腔镜手术相比较，机器人辅助手术在困难部位肝切除上目前并无明显优势。有学者报道，与肝脏外周肿瘤腹腔镜手术切除相比较，虽然困难部位肿瘤腹腔镜切除手术时间相对较长、术中出血量较大和中转开腹率较高，但两者术后并发症发生率和住院时间均并无统计学差异。文献报道采用不同的手术入路可有效改善该部位肿瘤的手术显露，降低腹腔镜手术切除的操作难度。有学者报道应用胸腔镜经膈肌途径成功切除Ⅶ、Ⅷ段肝癌，但胸腔镜入路难以施行解剖性肝段切除术。也有学者在腹部常规Trocar布孔的基础上，加用1个第7肋间Trocar经胸途径，即所谓的双途径技术切除Ⅶ、Ⅷ段肝癌，取得无中转开腹手术、术中出血少、手术时间短的满意效果，肋间Trocar主要用于肝右静脉根部的解剖显露和出肝血流控制。

在采用经腹腔入路手术时，患者体位和Trocar布孔位置对腹腔镜手术视野的显露十分重要。对于Ⅶ、Ⅷ段的肿瘤，患者取头高脚低右侧抬高斜卧位甚至半卧位，并将观察孔移至脐右上方，即通过“右后手术入路”，可获得较为满意的腹腔镜手术视野，使病灶切除的可操作性明显提高。术中需彻底离断右肝周围韧带，充分游离右肝，并通过重力效果，可将右肝向前向下翻转，可进一步改善手术视野，使手术操作简单易行。有学者报道，与开腹手术相比较，取半卧位行LLR切除位于Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段的肝细胞癌，术中出血较少、术后并发症较少，住院时间较短。与取仰卧位比较，半卧位LLR切除困难部位肿瘤，保留肝实质的肝切除术比率较高、术中出血较少、住院时间较短，并发症发生率相似。

术中超声(Intraoperative ultrasonography，IOUS)由Makuuchi于20世纪70年代末首先应用于肝脏外科，对术中明确肿瘤分期、了解肝脏解剖，进一步确定手术方案具有重要价值，已成为肝脏外科的基本技术。文献报道，IOUS可在20%左右的肝脏恶性肿瘤患者发现术前影像学检查未检出的新病灶。1981年Fukuda率先将腹腔镜IOUS应用于LLR。Vigano等报道，腹腔镜IOUS与开腹IOUS对术中肝脏肿瘤病灶检出具有同样的敏感性。腹腔镜IOUS不仅可明确肿瘤部位、大小，发现肝内转移病灶并了解病灶与肝内各重要管道的关系，确定手术切除的范围和深度，减少术中意外损伤和出血，并且可以实时探查肝脏离断的切面，使得手术在正确的界面进行，从而安全、完整地切除肿瘤。文献报道，腹腔镜术中超声可利用肝静脉和门静脉分支的汇合部作为解剖标志，指导腹腔镜解剖性肝段切除术。困难部位肝脏肿瘤位置深在，腹腔镜手术缺乏术中的直接触觉感知，肝实质切面难以把握， IOUS根据手术需要在手术的不同阶段和各个肝脏不同切面进行超声探查实时监测，是确保足够的肿瘤阴性切缘、完整切除整个瘤体的关键。

腹腔镜超声探头的位置和角度受Trocar位置、腹腔容量情况及肝脏切除区域等因素的限制，因此腹腔镜术中超声探头可能与常规开腹手术的探头扫描角度有所不同。外科医师手术时必须考虑Trocar位置与肝脏肿瘤所在部位的关系，确保超声探头有较好的检查角度，使得超声图像易于解释以更好地指导手术。目前通常使用可弯曲的腹腔镜超声探头方便术中操作，但由于Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段位于肝后上方，膈下空间狭小且受肝脏膈顶凸面影响，常规腹腔镜IOUS使用受到一定程度的限制，通常需要充分游离右肝韧带使右肝向前下翻转，以获得较为理想的腹腔镜超声探头位置和角度。新近文献报道，机器人手术辅助术中超声探头在人类工程学上具有优势，探头更加小巧，弯曲度更大，具有更好的肝脏探查效果和可控性，但在病灶的检出率上无统计学差异，且价格较为昂贵。虽然目前尚未在临床上广泛应用，但以我们的初步经验，机器人手术辅助术中超声探头在腹腔镜困难部位肿瘤切除手术中应用具有较大的优势。

合理选择肝血流阻断和肝实质离断技术是LLR安全顺利进行的保证。研究表明，不同肝血流阻断方法与LLR术中出血量及术后并发症发生率无明显相关性。困难部位LLR的难点之一就是肝后上段局部切除时肝蒂控制较难施行。与其他部位的LLR一样，困难部位肿瘤腹腔镜切除术时，对于非解剖性肝切除常用Pringle法，而以右后叶切除为主的解剖性肝切除可采用选择性出入肝血流阻断技术，即肝外分别解剖分离右后肝蒂和右肝静脉并予以控制，以减少术中出血及保持肝脏断面的干燥清晰。有学者报道，与其它部位肿瘤相比较，困难部位肿瘤LLR更多地采用Pringle法进行肝血流控制，血流阻断时间也相对长。Herman等报道采用半肝入肝血流阻断联合肝内Glisson肝蒂离断行困难部位LLR取得较好效果。

腹腔镜下安全进行肝实质离断的关键是锐性解剖肝内管道、合理的肝血流控制技术以及正确把握断肝平面和方向。选择适合的肝离断方法十分重要，目前常用的腹腔镜肝实质离断器械有超声刀、超声吸引刀（CUSA）、Ligasure、单/双极电凝、射频/微波消融及直线切割闭合器等等，各种断肝方法术中出血及术后并发症发生率无统计学差异。一般认为，距离肝脏表面2 cm以内的肝组织无大的血管，可利用Ligasure、单/双极电凝、射频/微波消融快速断肝，但深部肝组织离断以超声刀和CUSA为宜。位于困难部位的肝脏肿瘤解剖关系复杂，肝右后上肝段肿瘤紧贴各肝静脉和下腔静脉，而肝尾状叶肿瘤位于三个肝门之间，在肝实质离断时容易损伤相应血管，引起难以控制的术中大出血，甚至导致空气栓塞危及生命。因此，在此类肝肿瘤切除术中肝离断时需要精细解剖以保证手术安全顺利进行。多数学者联合应用超声刀和CUSA进行困难部位肿瘤腹腔镜切除。由于肿瘤位置的原因并考虑到腹腔镜器械操作角度限制和操作空间狭小，我们在离断肝实质浅表部分时先采用超声刀断肝，逐渐将切除组织向上翻起后，可用CUSA继续离断肝实质，以达到快速安全地切除病灶。为减少肝血流阻断时间，我们在用超声刀离断肝脏浅表组织时通常不阻断入肝血流，CUSA断肝时控制入肝血流后可使得术野干燥清晰，可更好地发挥其精细解剖功能。

肝尾状叶位置深在，处于第一肝门、肝静脉和肝后下腔静脉之间，周围解剖结构复杂，因此肝尾状叶肿瘤切除手术复杂，风险大。开腹肝尾状叶切除术常需要切除左肝叶或者劈开肝正中裂以获得良好显露。腹腔镜肝尾状叶切除术被认为具有极高的技术挑战性，是腹腔镜肝切除术需要突破的最后领地。2006年Dulucq等首次报道了2例结肠癌肝转移腹腔镜肝尾状叶切除术，2009年Nguyen等统计全世界范围内的2 804例腹腔镜肝切除手术中，腹腔镜尾状叶切除仅为18例。Chen等报道了连续9例肝恶性肿瘤行腹腔镜尾状叶切除术，平均手术时间254 min，平均术中出血量为202 mL，无术后并发症发生，认为腹腔镜尾状叶切除是安全可行的。

腹腔镜固有的照明和放大功能，使得尾状叶在腹腔镜下获得良好的显露。一般认为肿瘤小于5 cm、无肝门部血管及下腔静脉侵犯、无肝硬化的尾状叶肿瘤患者适合腹腔镜手术切除。选择正确手术入路是腹腔镜肝尾状叶肿瘤手术切除顺利完成的前提，对肿瘤主要位于Spigel叶的患者，通常采用左侧入路，充分离断左肝周韧带，将左肝向右上翻起后，尾状叶肿瘤将在腹腔镜下有良好的显露。同时通过向右侧牵引肝十二指肠韧带，即可较好地解剖处理来自左侧肝蒂的尾状叶Glissionan系统。在解剖离断左侧肝短静脉将尾状叶从下腔静脉分离后，利用CUSA的精细解剖功能离断肝实质，从而安全切除肿瘤。尾状突肿瘤腹腔镜切除术的手术入路与Ⅶ、Ⅷ段肿瘤患者基本相同。总之，只要具备丰富的腹腔镜肝切除手术经验，术前进行周密的影像学检查评估，选择合适的手术入路，术中精细解剖，腹腔镜肝尾状叶肿瘤切除是安全可行的。