抑郁症治疗原则

抑郁症是一种常见的精神障碍，是具有患病率高、自杀率高、致残率高等特征的全球性疾病。抑郁症的发生与生物、社会、心理因素相关，有的病例某一方面因素起决定性作用，如早发性和家族聚集性的病例主要由生物学因素决定；有的病例则由几个因素共同影响，如有明显应激事件或在特殊人格基础上发病的病例。美国精神病学学会（APA）2010版《抑郁症治疗指南》[1-2]（以下简称APA指南）和《中国抑郁障碍防治指南》[3]均提出抑郁症治疗的总体目标，即：提高临床治愈率；提高生存质量，恢复社会功能；预防复发。为了达到这一目标，需要优化临床治疗，遵循综合治疗、全程治疗和联盟治疗3个基本原则[4]。社区精神卫生服务在我国精神疾病防治体系中的作用日益突出，社区精防医生需要定期对抑郁症患者进行随访评估（包括抑郁复发的先兆症状、自杀风险和药物副作用等），以及必要时安排患者向精神专科医院转诊[5]。

一、抑郁症治疗原则

1.综合治疗原则：治疗抑郁症的主要方法为药物治疗、心理治疗和物理治疗3种。已有众多的循证医学证据显示，综合治疗的效果优于任何一种单一治疗，即在药物治疗的基础上与心理治疗、物理治疗联合治疗。

（1）药物治疗：抗抑郁药物用于临床已经有近60年的历史，药物治疗是迄今为止研究最深入、机制最明确、临床证据最可靠的治疗。对各种类型、各个年龄段的抑郁发作都有明显的疗效，也是防止复发最为可靠的治疗。特别是20世纪90年代以来，大量新型抗抑郁剂问世，克服了传统抗抑郁剂安全性方面的弱点，使得临床有了更广范的适用人群，并经过许多前瞻性、多中心、双盲、大样本的临床研究验证，药物治疗明显提高了临床治愈率，大大提高了患者生存质量，促进社会功能的恢复，是抑郁症治疗的核心和基础。

（2）心理治疗：心理治疗必须由资质合格的心理治疗师完成。心理治疗可有以下效能：①减少和缓解心理社会应激源引发的抑郁症状；②改善患者对药物治疗的依从性；③矫正抑郁继发的各种不良心理社会后果；④最大限度地使患者达到社会功能和职业功能的康复；⑤协同药物治疗，预防抑郁复发。心理治疗主要包括支持性心理治疗、认知行为治疗、人际关系治疗、精神分析治疗等。无论患者为轻、中或重度抑郁，都可考虑使用心理治疗。根据美国APA的指南，轻至中度的抑郁可选择单一心理治疗，但重度抑郁患者不可以单独使用心理治疗。如果单一心理治疗6周症状无改善或12周症状缓解不彻底，则需要立即联合药物治疗。

（3）物理治疗：以现代改良电痉挛治疗（modified electroconvulsive therapy，MECT）为代表的物理治疗在抑郁症的治疗中有着特殊的功效，它可以使抑郁症状迅速有效地获得改善，临床治疗有效率可以达到70%～90%。对于有强烈自伤、自杀企图和（或）行为者，以及自责自罪者，MECT可以作为首选治疗方法；MECT的适应证还包括拒食、违拗、木僵及极度躁动，以及药物治疗无效或不能耐受。MECT需要在医疗机构中由精神科医师和麻醉医师共同完成，还有一些禁忌证需慎重排除：如各种脑器质性疾病、高热感染状态、严重的躯体疾病急性期和失代偿期，高度近视或眼压过高，以及正在服用某些特殊药物治疗期间。

2.全病程治疗原则：抑郁症是高复发性疾病，不仅要治愈，还要预防复燃或复发，故提倡全程治疗。全程治疗主要是针对药物治疗而言，即将药物治疗分作3个阶段：急性期（初始）治疗、恢复期（巩固）治疗期和维持期（防复发）治疗。

（1）急性期治疗：急性期治疗又称为初始期治疗，一般需要6～8周，主要目的是控制症状，尽量达到临床痊愈。

推荐使用安全性高、疗效好的新型抗抑郁药物，如选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）及去甲肾上腺素能和特异性五羟色胺能抗抑郁剂（NaSSAs）等。首先考虑单一药物治疗，保证达到足够有效剂量。由于抗抑郁药起效偏慢，治疗早期可考虑合并使用苯二氮卓类药物，如劳拉西泮、奥沙西泮等，待症状缓解后逐渐减停。如果药物治疗4～6周无效，可换用同类其他药物或作用机制不同的抗抑郁药物，但疗程需要重新计算。如果经过两种不同作用机制的药物治疗还不能改善症状，可以考虑联合用药治疗。

（2）恢复期治疗：恢复期治疗又称巩固期治疗，一般需要4～6个月，主要目的是防止症状复燃。经过急性期治疗达到痊愈的患者此期处于不稳定状态，一旦减少或停止药物治疗，非常容易反复（即复燃）。大量研究发现，在急性期治疗达到临床治愈的患者中，前6个月的复燃率为20%～85%，尤其是伴有残留症状的抑郁患者更易复燃。此期应继续使用急性期治疗有效的药物，并维持原剂量不变。

（3）维持期治疗：维持期治疗又称防复发治疗，目的是预防抑郁症复发。学界对于抑郁症维持期的治疗时间尚未达成共识，对于仅有单次发作、症状轻、间歇期长（≥5年）患者可不考虑维持治疗，但应密切监测复发的早期征象，一旦发现有复发的早期征象，应迅速恢复原治疗。对于既往有过2次或2次以上发作、存在残留症状、持续存在心理社会应激因素、发作年龄早、有心境障碍的家族史、共病其他精神或躯体疾病的患者，需要维持治疗。一般至少2～3年，多次复发者主张长期维持治疗。新型抗抑郁药不良反应少，耐受性好，服用简便，为维持治疗提供了方便。如需终止维持治疗，应缓慢减量，以便观察有无复发迹象，同时可减少撤药综合征的发生。

3.联盟治疗原则：由于目前对抑郁症诊断的客观指标相对不足，临床诊断的确立在很大程度上依赖完整、真实的病史和全面、有效的精神检查，而彼此信任、支持性的医患联盟关系有助于患者开始并坚持治疗。同时应与患者家属建立密切的合作关系，最大程度调动患者的人脉支持系统，形成广泛的治疗联盟，提高患者的治疗依从性。

虽然抑郁症有规范化治疗原则，但是医生在临床治疗实践中仍然需要充分考虑患者的个体化因素，治疗时首先需要根据患者的症状特点，选择最适宜的治疗方案；其次，医生需要综合考虑患者的心理社会背景；最后需要关注患者的合并用药情况，因为部分抑郁障碍的患者共病躯体疾病，药物治疗时需注意不同药物间的相互作用，以保证用药安全。临床医生应尽力提高对抑郁障碍治疗知识的了解，同时根据抑郁障碍的临床特点，进行规范的个体化治疗，以期改善治疗效果及预后。