抑郁症的社区管理

社区精神卫生服务在我国精神疾病防治体系中的作用日益突出，社区精防医生需要定期对抑郁症患者进行随访评估（包括抑郁复发的先兆症状、自杀风险和药物副作用等），以及必要时安排患者向精神专科医院转诊[5]。

抑郁症的慢性病程和高复发率的特点，决定了90%以上的患者需要在社区和家庭生活中得到长期的照料，因此，社区精防医生的随访工作尤为重要。随访工作主要是评估患者是否存在抑郁复发的先兆症状、自杀风险以及治疗过程中的药物副作用。

1.复发的先兆症状：处于维持治疗期或缓解期的抑郁患者如果出现心情郁闷、活力下降、易劳累、乏力、失眠等先兆症状，可能提示抑郁症的复发，社区精防医生应详细评估病情变化，进行相应治疗干预。如：查找复发可能的诱因，如自行减停药物、出现应激事件，并给予药物依从性教育和相应的心理疏导；建议到专科医生处复诊；指导监护人如何密切关注病情变化。

2.自杀风险评估：抑郁症患者自杀率较高，对患者进行自杀风险评估是社区随访中的关键一环。评估主要包括以下几个方面：既往自杀企图和自杀未遂史，包括性质、严重程度和次数；当前自杀观念、意向或计划及其致命性；自杀工具的可获得性和致命性，如农药、刀具等；缺少心理支持和社会支持网络，如失业、独居、与家人关系欠佳等。发现有自杀风险，社区精防医生要在第一时间内通知监护人，并且提出安全有效的预防自杀方案。如：建议监护人立即带患者复诊或住院；24 h不间断看护；清除易获得的自杀工具；拨打北京市心理危机防治热线800-810-117；请求民警协助等。

3.常见药物副作用：

（1）选择性5羟色胺再摄取抑制剂（氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰）是目前临床上常用的抗抑郁药物，耐受性好，副作用相对较少，主要有恶心、呕吐、口干、头痛、焦虑、激越和失眠等。另外此类药物还会引起性功能障碍，如阳痿、射精延缓、性快感缺失，一般停药后能够逐渐恢复正常。

（2）5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（文拉法辛、度洛西汀）安全性较好，不良反应少，常见不良反应有恶心、口干、焦虑、震颤和性功能障碍等，大剂量使用时可能引起血压升高，需注意监测血压。

（3）去甲肾上腺能和特异性5羟色胺能抗抑郁剂（米氮平）无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响。常见副作用为镇静、嗜睡、头晕、食欲和体重增加，使用时应注意督促患者加强体育锻炼，避免从事开车、精密仪器操作等，以防出现意外。

（4）三环类和四环类抗抑郁药（阿米替林、多塞平、马普替林）因副作用较大，目前临床上已较少应用，副作用主要有过度镇静、体位性低血压、心动过速、心脏传导阻滞，以及抗胆碱能副作用如口干、视物模糊、便秘和排尿困难，大剂量应用时可引起致死性心律失常。

上述抗抑郁药如果大量应用或联合应用，可能会引起5羟色胺综合征。该综合征表现为：高热、肌张力增高（肌阵挛、震颤、肌肉强直、反射亢进），精神障碍（易激动、不安、意识模糊、躁动、癫痫发作）以及自主神经功能障碍（高血压、低血压、心动过速、多汗），严重时危及患者生命，早期识别及治疗极为关键。目前5羟色胺综合征的治疗包括：停止诱发疾病的药物使用，控制躁动以及降低体温，由静脉输液和纠正生命体征组成的支持性治疗仍然是主要治疗。症状通常在终止5羟色胺能药物后24 h内消退，但是如果患者所服用药物的清除半衰期较长（如氟西汀），则症状可能持续时间较长。

综上所述，为抑郁患者提供规范化的治疗和贯穿全病程的社区医疗服务，把抑郁障碍所致的各种风险降至最低，使患者、家属、邻居、社区生活和工作环境更加安宁，对促进和谐社会的发展具有重要意义。