综述：青少年前交叉韧带损伤的诊疗技术

原文标题：Anterior cruciate ligament injuries in children and adolescents

原文作者：Jennifer M.B. Brey, MD and Phillip N. Collis, MD

原文出处：September/October 2015 - Volume 26 - Issue 5 - p 452–457

前言简介

以往我们总是说前交叉韧带损伤非常少见，但其在青少年人群中的发生率正以非常快的速度上升，由于越来越多的青少年参与到了竞技性体育中来，前交叉韧带重建手术的数量也越发增多，同时，我们也越发认识到前交叉韧带受损的膝关节更易并发继发性的损伤。过去，“上支具等时机”是主流的前交叉韧带损伤治疗方案，但近期的数据显示，对于活泼好动的儿童来讲，任何年龄均应早期进行前交叉韧带的重建。

虽然对于骨骼系统发育不成熟患者进行前交叉韧带重建的数量越来越多，但考虑患者年龄，对于具体进行某项特殊重建技术的确切时间还是存在争议的。目前主流的治疗方案有以下四类：经骨骺前交叉韧带重建、部分经骨骺前交叉韧带重建或混合方案、全骨骺前交叉韧带重建技术以及保留骨骺前交叉韧带重建技术。以上每项重建技术的进行均需根据患者的具体情况，不仅要考虑患者的实际年龄，还需估计今后的骨骼发育、患者的体型以及其运动需求。本篇综述回顾青少年前交叉韧带的生长发育、撕裂的诊断、影像学以及相应的治疗集锦（主要是过去一年的相关文献）。

危险因素

以下因素是易致前交叉韧带损伤的危险因素，例如女性、Q角较大、身体质量指数BMI较高、Insall-Salvati指数增加、既往前交叉韧带损伤、腘绳肌、股四头肌功能失常以及参加某些高危运动。也有研究指出股骨髁间窝较窄与前交叉韧带撕裂具有密切相关性。

需要进行膝关节旋转或施加切割应力的运动最易导致前交叉韧带的损伤，在一项研究中就指出，对于高中运动员中，最易导致男性前交叉韧带损伤的运动是橄榄球，对于女性是足球。

临床评价

膝关节损伤后需进行细致的受伤史及相关体格检查。受伤后迅速出现关节内积血、闻及“砰砰”的声音以及是否有其他部位的合并损伤应早期确定。伴随一定角度的旋转扭伤是最常见的受伤机制，通常是跳起后的落地或是做一些旋转膝关节的动作时。有数据指出大约70%的前交叉韧带损伤是非接触性损伤。青少年膝关节受伤后前交叉韧带损伤的鉴别诊断有：半月板撕裂、膝关节骨软骨骨折、髌骨脱位、胫骨髁间棘骨折或是骨骺骨折。

青少年受伤后，对其进行膝关节检查是比较困难的。只有很少的研究专门比较了小儿膝关节检查与成人膝关节检查的差别。总的来说，青少年膝关节检查应包括Lachman试验、前抽屉试验以及轴移试验。由于儿童的韧带较为松弛，因而通常同时进行健侧的膝关节相关检查以进行比较。前抽屉试验时胫骨过度往前移动也可能是由于韧带较为松弛同时肌力较弱。此外，髋关节的相关检查也需要进行，因为膝关节疼痛可能是髋关节疾病的病理表现，例如股骨头骨骺滑脱。

评估关节的肿胀，70%的青少年患者中，膝关节关节内积血是膝关节严重损伤的重要指征，主要是由于髌骨脱位、前交叉韧带损伤或者是胫骨髁间棘撕脱骨折所造成，如果受伤性质不能明确，通常行膝关节核磁帮助进一步评估判断。

预防策略

许多研究提出了一些预防前交叉韧带损伤的策略，通常是各类神经肌肉训练技术的结合，最常见的技术有增强力量训练、平衡训练、跳跃式肌肉伸缩训练以及近端躯干控制练习。增强力量训练以及近端躯干控制练习对于预防前交叉韧带损伤裨益巨大，单纯进行平衡训练或跳跃式肌肉伸缩训练对于减少前交叉韧带损伤效果平平，只有将此四类训练方式结合起来才能取得最佳的预防效果。

影像学检查

我们要做的是起手就进行常规的平片检查，从平片上有时就能发现关节内骨折或Segond骨折（胫骨外侧平台撕脱骨折，常伴有前交叉韧带的损伤）帮助我们进行诊断（图1）。但是，有一点不可忽视，那就是平片在56%的严重膝关节损伤患者中看不到阳性征象。

图1，14岁男童，胫骨外侧平台撕脱骨折（Segond骨折）

膝关节核磁对于儿童及青少年前交叉韧带撕裂的诊断准确性非常好，误诊率只有1.9%，同时膝关节核磁对于前交叉韧带重建术前计划的制定有巨大帮助。进行MRI可评定前交叉韧带胫骨和股骨止点的位置，同时，青春期青少年的骨骺高度也在逐渐增高，有数据显示从11岁的15.2毫米增加到15岁的16.6毫米。如果使用全骨骺前交叉韧带重建技术的话，在选择植骨材料尺寸及固定器械时了解骨骺高度无疑是非常有用的；如果是使用自体绳肌腱移植进行重建，核磁同样可帮助发现异常的鹅足肌腱。

治疗策略

骨骼系统未发育成熟进行前交叉韧带重建的患者，通常术后会出现骨骺损伤，如与健侧腿长度差异以及成角畸形。但是，更多的证据指出这类损伤较为少见，更多的是因为采取了不恰当的重建技术如跨骨骺置入骨-髌骨-韧带-骨移植复合物。

Funahashi教授等人近期的一项评估青少年前交叉韧带损伤（女童均12岁以下，男童14岁以下）的研究指出该年龄段患者的前交叉韧带损伤多伴随半月板和软骨损伤的表现。66%的该研究患者因持续的疼痛及膝关节不稳定症状进行了前交叉韧带重建，而余下34%的患者在损伤后18个月仍无明显不适。另外一项研究中，青少年患者在亚急性期（伤后6到12周）或慢性期（伤后超过3个月）的阶段进行前交叉韧带重建与在早期（小于6周）即进行重建的患者相比，内侧半月板撕裂的等级和频率更高、外侧半月板撕裂的等级更高且软骨损伤的发生率更高。另外，也有研究指出青少年前交叉韧带损伤后延迟手术与无法弥补的半月板撕裂以及严重软骨损伤密切相关。

通常同种异体韧带移植重建后的再断裂率较高，因而常规推荐青少年前交叉韧带损伤后采用自体韧带进行移植重建。对于骨骼系统未成熟的患者，自体韧带的选择通常是腘绳肌肌腱，如果患儿本身的腘绳肌就非常小，那么也可考虑使用同种异体的腘绳肌腱，也有研究采用自体股四头肌肌腱进行移植重建，他们考虑的是对于年轻患者，此时的移植韧带会更宽一些。自体韧带移植重建后的中期效果较为满意，不过目前缺少这种长期随访的观察。

自体骨-髌骨-韧带-骨移植是青少年前交叉韧带损伤的另一种选择，有研究就指出这类移植物与自体腘绳肌腱移植重建相比可降低再断裂的概率，不过，由于可能会导致骨骺生长障碍，对于开放性骨骺患者并不推荐采用这类移植物进行重建。

绝大多数青少年前交叉韧带重建手术是在门诊全麻下进行。局部神经阻滞，例如股神经阻滞和或坐骨神经阻滞通常用于术后的疼痛控制，有研究指出若术中使用股神经阻滞与持续的股四头肌肌力减弱及较晚回归正常运动相关。