小儿头痛

头痛（headache）一般指头颅上半部即眉毛以上至枕中为止这一范围内的疼痛。头痛在小儿时期是较常见的症状，是儿科神经系统的常见病，在许多疾病过程中都可以出现头痛。各种小儿头痛中最常见的是偏头痛、紧张型头痛、上感和五官科疾病引起的头痛。神经科范围内的各种颅内病变引起的头痛较少见，但头痛可能是一个重要症状，如不及时发现甚至能危及患儿的生命，必须尽快查出病变，及时采取有效治疗措施，才不至于延误病情。

第二节 小儿偏头痛

偏头痛（migraine）是在古代就被认识的常见病，早在2500年前古希腊的著名医生希波克拉底即将其命名为偏头痛，沿用至今。对于儿童期典型偏头痛的发病率，比较公认的结论是2%~5%，起病年龄多在6岁左右，并无低年龄限度。10岁以前男孩略多于女孩，10岁以后女孩比男孩发病率增高。

一、发病机制 至今尚未完全阐明

1．血管源学说 Volff提出的血管源学说认为偏头痛是原发性一支或数支脑主要动脉痉挛性缺血引起视觉先兆症状，接着颅内外血管扩张，血管周围组织产生血管活性多肽，导致无菌性炎症而诱发头痛，并有临床现象为佐证：①血管扩张剂可以使偏头痛先兆消失；②头痛的搏动性与脉搏一致；③血管收缩剂麦角胺治疗有效。但是，现代各种方法检测颅内血管的变化与头痛类型、先兆或发作期的头痛无恒定关系。而且发现典型偏头痛的先兆期脑皮质血流降低并不按照动脉供血区域，而是自枕部缓慢向前发展，这种现象向血管源学说提出了挑战。

2．神经源学说 本学说认为偏头痛发作是由原发性中枢性神经功能紊乱引起继发性血管运动改变。有学者认为偏头痛的疼痛与降钙素基因相关肽和三叉神经传入纤维末梢释放的P物质介导的无菌性炎症有关。偏头痛发作时血浆5-羟色胺水平下降，其代谢产物在尿中含量上升。有研究发现各种治疗偏头痛的药物都是直接或间接通过5-HTID受体发挥作用的。临床应用5-HTID受体激动剂英明格（舒马曲坦）对部分偏头痛急性发作期有效也支持此观点。

3．其他学说

（1）高钾诱导的血管痉挛假说 先兆型偏头痛既有扩展性皮层抑制，又有局部缺血，两者皆存在于高钾诱导的血管痉挛的恶性循环中。

（2）脑胶质细胞功能障碍假说 认为偏头痛基础是胶质细胞功能失调，不能重新分配神经细胞内外的K+，使细胞间隙K+增多，胶质细胞去极化，并引起缓慢抑制性电位扩展，水分进入胶质细胞，Na+、Ca2+、Cl-进入神经细胞，导致神经障碍。

（3）低镁学说 有研究发现细胞内外镁的水平在偏头痛发作期和间歇期均降低，低镁能促使中枢神经递质如5-HT等，使血小板过度激活，引起谷氨酸诱导的扩散性抑制。

（4）此外还有免疫学说、植物神经功能紊乱学说等。

二、分型和临床表现 小儿偏头痛的临床表现与成人发作十分相似，但也有一些不同之处，小儿偏头痛的发作时间较成人短，双侧性头痛较成人多，视觉症状较成人少，但恶心、呕吐多见，腹型偏头痛仅发生在小儿。而且伴有夜尿、夜惊、夜游症者不少见。有家族遗传史者发生率比成人高，基底动脉型偏头痛小儿多见。部分可以过渡到成年期以后。

1．典型的偏头痛 即有先兆的偏头痛，在成人偏头痛中仅占10%，儿童发病率更低。多有家族史。头痛发生前10~60分钟有典型的先兆症状，个别病例先兆发生与头痛同步或稍后，有的病例只有先兆无头痛。视觉先兆最为多见，表现为一侧眼的中心部位出现闪烁暗点、视物模糊、视觉缺损，甚至一过性黑朦、视物变大，变小，变形等。视觉先兆结束至头痛发作之间的这段时间有人称之为自由间期，可以出现情绪、思维和语言障碍，躯体症状、偏身麻木、无力等，提示与额、颞叶皮质及下丘脑受累有关。头痛开始为一侧额、颞部、眶上或眶后疼痛，呈搏动性，有患儿称为“跳痛”，逐渐加重，可以扩展到半侧头部和上颈部，伴恶心、呕吐、面色苍白、疲乏无力、畏光、怕声，或有嗅觉过敏。一般持续2~3小时，常于入睡后缓解，醒后一切恢复正常。发作时间可以长达1~2日，但第二日往往头痛已经减轻。

2．普通型偏头痛 即没有先兆的偏头痛，在小儿发作性头痛中最常见。特点是没有先兆，特别是没有视觉先兆，头痛前常有一些非特异性症状如嗜睡、疲劳、周身不适、食欲减退等，头痛程度比典型偏头痛略轻，伴随症状同典型偏头痛，发作时间也大致相同。

3．眼肌瘫痪型偏头痛 此型少见。第一次发作一般在12岁以前，有文献报道有5个月、7个月发病者。偏头痛时以上睑下垂最常见，重者眼神经支配的眼肌及瞳孔括约肌全部麻痹，眼睑下垂，瞳孔散大，固定不动，光反应消失，眼球偏向外下。眼肌麻痹在头痛消失后仍可持续一段时间而后恢复，头痛频发者也有动眼神经永久损害的报告。对于此类病例要排除动脉瘤、血管畸形、脑出血压迫动眼神经的可能。

4．偏瘫型偏头痛 通常有家族史。头痛时或头痛不久出现头痛对侧肢体瘫痪，可伴瘫肢麻木，持续时间长者甚至可致瘫肢抽搐。偏瘫一般较轻，持续时间较短，数小时或1~2日，重者数日，甚至有达一个月者，但能完全恢复。发作间期无神经体征。有假说认为没有梗塞的脑水肿是偏瘫型偏头痛的原因。同位素检测显示有血脑屏障的破坏。对严重的偏头痛患儿使用抗脑水肿的治疗是合理的。

5．基底动脉型偏头痛 少见，但小儿较成人多见，其中女孩发病率高。有明确的起源于双侧枕叶或脑干的先兆症状，如视觉异常、复视、失明、眩晕、耳鸣、听力减退、构音障碍、甚至晕厥，也可以有梦样状态。症状多在数分钟至数十分钟内消失，而后出现枕区搏动性头痛。

6．偏头痛等位症 周期性发作，与偏头痛发作有相似的间期及相同的诱发因素，应用治疗偏头痛的药物治疗有效。

（1）只有先兆，没有头痛 伴有恶心、呕吐及闪烁性暗点发作，但无头痛或头痛轻微。是偏头痛等位症中较常见的一种。

（2）儿童良性发作性眩晕 有偏头痛家族史，但患儿本人没有偏头痛，只有反复发作的眩晕，历时短暂，也可伴有眼震或平衡障碍。发作间期一切正常。此型较常见，部分患儿随年龄增长以后转为偏头痛发作。

（3）腹型偏头痛 少见，临床表现为周期性较剧烈的腹痛，多位于脐周，伴恶心、呕吐、面色苍白或疲乏无力。没有头痛或较轻。发作时间较短，发作间期正常。

（4）呕吐型偏头痛 个别患儿只有周期性发作性呕吐，不伴腹痛，亦无头痛。

三、实验室检查

1．脑电图 多数认为小儿偏头痛患者EEG异常率较成人高，可出现阵发性慢波，弥漫性慢波，偶可出现棘波。

2．经颅超声多谱勒（TCD） TCD所见有助于临床治疗药物的选择，对血流速度增快者宜选用扩血管的药物以缓解动脉痉挛，对血流速度减慢者宜选用缩血管药物，以提高血管张力，改善脑血循环。

3．根据病情选择脑脊液、脑CT、脑MRI、脑血管造影或DSA检查。

四、诊断

1976年Prensky提出以下诊断标准可供参考：

1．反复发作性头痛，间歇期完全正常，排除其他器质性疾病引起的头痛；

2．具备以下六条中的三条：①头痛发作时伴有恶心、呕吐、腹痛；②偏侧头痛；③搏动性或跳动性头痛；④短期休息或睡眠后缓解；⑤视觉性、感觉性或运动性先兆；⑥有肯定的家族史。

五、预防和治疗 发病机制不清楚，没有特效的根治手段。治疗分为缓解头痛和预防复发两个方面，成人偏头痛的治疗方法原则上适用于儿童。

1．发作时的治疗 使患儿保持安静卧床，放松心情，房间光线宜暗。轻症服用镇痛剂及安定剂，如：阿斯匹林，安定等。伴恶心，呕吐者可用灭吐灵。 对头痛不缓解有跳痛者或经TCD检查证实为脑血管扩张者可使用下列缩血管药物：

（1） 酒石酸麦角胺 可使过度扩张与搏动的脑血管收缩，可有效终止偏头痛发作，但必须在早期才能奏效。小于7岁者禁用。口服1mg/次，无效可间隔半小时到一小时原量再服一次。肌注成人0.25~0.5mg/次，年长儿酌减。

（2） 舒马曲坦（英明格） 是5-HTID 受体激动剂，对脑血管有高度选择性作用，对急性发作有效，起效快。儿童1~2mg/kg。次，最大量不得超过100mg/次，极重症成人皮下注射6mg，儿童酌减。

头痛发作经TCD证实为脑血管痉挛者需选用扩血管药物：

（1） 盐酸罂粟碱 用于重症偏头痛。为非特异性平滑肌松弛剂，扩张小动脉，减轻头痛。小儿每次1.5mg/kg，一日三次口服。

（2） 地巴唑 小儿每次0 .5~1mg/kg，一日三次口服。

（3） 烟酸 预防量婴儿4mg/d，儿童6~12mg/d，治疗量25~50mg，一日次口服，可肌注或静脉点滴，1.5mgkg.d，见效快。

1． 预防发作 保持生活规律，合理安排饮食、睡眠、学习和文体活动。少吃含酪氨酸

的食物如巧克力等，避免阳光直晒，勿过度运动。可适当用药：

（1） 苯塞啶 本药是5-HT拮抗剂，也有抗组织胺、抗胆碱能及抗缓激肽作用。成人开始每晚口服0.5mg，3~5日后改为一日2次，2周后增加至一日3次，小儿酌减。持续服用4~6个月。

（2） 西比灵 钙通道阻滞剂。每晚睡前年长儿5~10mg，小儿童2.5~5mg。

（3） 尼莫地平 钙通道阻滞剂。小儿一般100mg，一日3次口服。

（4） 心得安 β-肾上腺素受体阻断剂，防止血管扩张。小儿每次

0.5~1mg/kg，一日三次，最大量不超过10mg。

（5） 丙戊酸钠 成人0.1~0.3g,一日2次，小儿酌减。本药目前被认为是预防偏头痛较好的药物。

（6） 中药正天丸，全天麻丸等。

第三节 其他类型的头痛

一、丛集性头痛 主要发生在男孩，起病几乎都在10岁以后，数周或数月期间成簇的头痛反复发生，间隔1~2年，一簇头痛为每日发作，持续4~8周，一年可能出现1~2次，常在冬季或春季。头痛常在睡眠中暴发出现，持续30~90分钟，每天复发2~6次，几乎总是单侧性的，始于一眼之后或周围，然后向整侧头扩散。患者不能躺下安静，而是表现为在地上焦急的踱来踱去，是区别于偏头痛的重要特征。不会出现恶心和呕吐，但可出现同侧植物神经功能紊乱的症状。治疗可用英明格口服或皮下注射，也可以口服消炎痛或异搏定缓解疼痛。

二、紧张性头痛 又称肌收缩性头痛，主要因为头颈部肌肉持续性收缩引起的。一般由疲劳、努力和暂时生活紧张引起。表现为程度恒定的持续性轻微疼痛和绷紧性质，主要位于头颈后部，不会出现恶心、呕吐、畏光和恐响症。常持续30分钟至整天，一次发作可能持续数天，休息放松可使疼痛减轻，阿斯匹林和对乙酰氨基酚也有效。

三、惊厥发作性头痛 大脑动脉扩张引起的弥漫性头痛在全身强直-阵挛性发作后常见的现象。极少见的儿童头痛是发作的唯一症状。头痛是几种癫痫综合