经胸肺动脉瓣球囊扩张术在复杂先心病中的应用

近年来，我国在婴幼儿先天性心脏病外科治疗上取得了很大的进步，以南京儿童医院为例，近3年，南京儿童医院心胸外科收治的1岁以下的比例超过50%。

对室间隔完整型肺动脉闭锁、重度肺动脉狭窄及合并肺动脉发育不良的复杂先天性心脏病，这部分患儿多伴随右心室发育不良，需要早期干预，但手术风险很大，而且这部分患儿往往存在喂养困难，营养不良和免疫力低下，常规外科手术的风险极大。对于这部分患儿，国内外目前采用肺动脉瓣球囊扩张术，取得很好的效果。结合我科实际情况，介绍一下肺动脉瓣球囊扩张术在小儿心胸外科领域的应用。

一、球囊扩张的优势

1982年Kan等首先应用球囊扩张技术治疗小儿肺动脉瓣狭窄，该项技术命名为经皮肺动脉瓣球囊扩张成形术，经多年临床证实该方法简便、有效。由于婴幼儿血管细小，限制了经皮肺动脉瓣球囊扩张成形术在婴幼儿心胸外科领域的应用，而且经皮肺动脉瓣球囊扩张成形术有很高的失败率，容易穿破右心室造成致命的大出血。所以，随着外科技术的进展，对于室间隔完整型肺动脉闭锁、重度肺动脉狭窄及合并肺动脉发育不良的复杂先天性心脏病患儿，采用外科与介入相结合的办法，在心脏超声的引导下，进行肺动脉瓣球囊扩张术，不仅手术效果好，还进一步提高了手术的安全性并扩展了手术的适应症。

经胸肺动脉瓣球囊扩张术不需体外循环，在食道心脏超声引导下，直视下将穿刺导引钢丝穿过肺动脉瓣，然后将球囊导管置入肺动脉瓣部位，注水扩张肺动脉瓣，反复3次。心电监护可以观察到指端血氧饱和度上升，食道心脏超声可见经过肺动脉瓣五彩血流或血流较扩张前明显增加。手术操作较经皮肺动脉瓣球囊扩张术安全、对血管无损伤，对符合适应症的高风险患儿尤为适用。随着介入器械和设备的完善，经胸肺动脉瓣球囊扩张术将在婴幼儿复杂先天性心脏治疗领域发挥更大的作用。

二、手术适应症

在临床实践中，认为经胸肺动脉瓣球囊扩张术主要应用于以下患儿：①室间隔完整型肺动脉瓣闭锁，无法行双心室矫治或耐受体外循环手术；②重度肺动脉瓣狭窄，存在右室发育不良者；③合并肺动脉发育不良无法行双心室矫治的复杂先天性心脏病患儿。对于此类患儿，通过扩大肺动脉瓣口、增加肺血流，促进发育不良肺动脉的生长和右心室的发育，有利于二期手术治疗。

由于中国的国情，我们科将该技术应用于婴儿法洛四联症姑息性治疗，取得很好的效果，对1岁以内有反复缺氧发作而内科治疗无效或因肺动脉发育差无法进行一期根治手术的患儿，可用球囊扩张术使狭窄的肺动脉瓣膜撕开增大，肺动脉扩张，肺血流量增加，动脉血氧饱和度升高，待半年至1年后再施行根治术，此方法目前可代替体肺动脉分流术或体外循环中央姑息术，减少分流手术或中央姑息手术的死亡率。

三、主要并发症

①出血：穿刺或扩张时穿破血管或肺动脉撕裂，非常罕见，若发生，需立即进行血管修补。

②右室流出道痉挛：可出现血氧饱和度和心率下降，甚至心跳骤停，多发生在操作过程中，术中应避免长时间操作，每次扩张时间要小于5秒。

③肺动脉瓣关闭不全：使用较大球囊时常见，一般影响不大，因为此手术是为二期矫治手术做准备。

④心律失常：婴幼儿心肌纤嫩，易激惹，手术操作容易出现心律失常，其中房性、室性早搏、传导阻滞以及心动过缓较常发生，一般为一过性，不需特殊处理。

四、住院时间及手术费用

经胸肺动脉瓣球囊扩张术的适用人群为婴幼儿复杂先天性心脏病的高危人群，由于术前状态不同，ICU监护时间不同，手术花费不同，就南京儿童医院来看，需要行肺动脉球囊扩张的患儿需要准备8-10万，具体花费根据监护室恢复情况。