男性不育的诊治对策

夫妻双方正常性生活，未避孕超过一年，女方仍未怀孕，称为不育症。据统计，其中由男方因素引起者占45%，女方因素占55%。男性不育的主要包括两个方面，一是精子质量差，二是性功能障碍。随着社会生活节奏的加快，工作压力的增加，环境污染的加剧，目前不育症发病率呈逐年上升趋势，我国约有15%的育龄夫妇存在生育问题。男性的精子质量以每年约百分之一的速度递减。男性不育受到越来越多的关注。

许多男性患者来医院检查后发现精子活力差，精子畸形率高，会疑惑地向医生询问原因。常见的原因包括精索静脉曲张、附睾炎、睾丸炎、前列腺炎、睾丸肿瘤、以及其他的疾病及药物影响（如发热、结核、慢性肾病、糖尿病等），然而，临床上能明确原因的患者仅占40%，60%的患者仍无法明确原因。当然，平时不良的生活习惯也会对精子质量产生影响，如大量吸烟、饮酒，长期通宵熬夜、肥胖、缺乏运动等，男性朋友们应该戒除这些不良习惯。因为影响精子质量的原因复杂繁多，精子质量的波动也会比较大，一般两次或两次以上的精液检查可以帮助医生更好地评价患者的真实精子水平。对于能明确原因的患者，先积极治疗原发病。

；无法明确原因以及原发病治疗后精子质量改善不明显的男性需要借助药物治疗。调理精子的药物一般对胎儿无害，用药的目的是提高精子活力，改善形态，增加受孕的成功率，用药期间建议三天同房一次，必要时女方测排卵。药物并非对每个人都有效，与个人体质有关。一般三个月一疗程，因为精子产生的周期接近三个月。若女方无其他异常因素，建议用药药3到6个月，如果仍未成功怀孕，可考虑人工受精或试管婴儿助孕。

一个男人的睾丸生精功能究竟如何，最主要的指标就是看精子的总数，也就是精子的密度乘以射精的量。传统观点认为，这项指标常跟睾丸体积呈正比，但是因为睾丸局灶生精的特性，小睾丸也可能产出更多的精子。精子密度过低，会明显影响受孕的成功率。造成少精的原因除了引起弱精的原因之外，还包括睾丸发育异常（如隐睾），内分泌异常（如高泌乳素血症，卡尔曼综合征），染色体异常（如克氏综合征，Y染色体微缺失等等）。因此，少精是应该引起更多重视的疾病，其治疗除了针对原发病治疗，也可使用药物治疗，治疗原则同弱精子症。

两次以上精液离心后检查未见精子，称为无精子症。应与逆行射精及功能性不射精相鉴别。无精症在男性人群中的发病率约1%，不育男性中占10～15%。确诊无精子症的患者应进行细致的体格检查，完善性激素、精浆生化、彩超、染色体等检查。临床上将无精子症分为梗阻性（OA）及非梗阻性(NOA)两大类型。其中梗阻性无精子症占40%，非梗阻性无精子症占60%。

这些患者睾丸内存在精子，但输精管道异常，无法将精子输送至体外。临床常表现为睾丸大小与质地正常，血清卵泡刺激素水平正常，附睾触诊形态饱满。OA患者可在通过附睾-睾丸穿刺术获得精子后，行试管婴儿受孕。梗阻性无精症主要包括以下几种类型：

（1）附睾-输精管梗阻：患者既往生育力正常，常因为附睾炎、淋病、生殖器结核或外伤等原因继发梗阻。建议在显微镜下行附睾-输精管吻合术，疏通并重建生殖多见于管道，使精液中重新出现精子，完成自然受孕。

（2）输精管梗阻：多继发于输精管结扎术后，欧美多见，我国少见。行输精管再通术即可自然受孕，成功率可达90%。

（3）射精管囊肿及结石梗阻：临床表现为精液量少，PH值低，经直肠彩超及MRI可有阳性发现。建议行精囊镜手术切除病灶，重获生育力。

（4）先天性双侧输精管缺如：临床表现为精液量少，PH值低，阴囊触诊摸不到输精管，直肠彩超提示精腺发育异常。建议附睾-睾丸穿刺术取得精子后行试管婴儿助孕。

（5）其他发育异常，治疗原则同上。

临床常表现为睾丸体积偏小，伴血清卵泡刺激素明显升高。主要病理类型分为生精细胞缺乏，精子成熟障碍以及转运障碍三类。

（1）对于睾丸体积较大者，我们建议行常规睾丸穿刺术，一为明确睾丸内有无散在精子可用，二为明确病理类型，为进一步治疗指明方向。

（2）对于卵泡刺激素轻度升高或升高不明显的大睾丸患者，也可以考虑长期注射丽申宝治疗，刺激精子产生。

（3）对于小睾丸伴乱骚逼里去明显增高的患者，不建议常规睾丸穿刺，一是因为精子获得率低，二是因为容易穿透睾丸形成血肿，影响睾丸功能。我们建议先检查染色体核型及Y染色体微缺失，再决定是否进一步行显微取精术获得精子。典型的情况就是克氏综合征患者。

（4）对于小睾丸伴睾酮、LH及FSH均明显低下的患者，如卡尔曼综合征，需要低促治疗半年或以上，部分患者精液中可出现精子，部分可考虑择期行显微取精术。

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