气管、支气管异物发生部位的选择性

气管、支气管异物是耳鼻咽喉科急重症之一，治疗不及时可发生窒息而危及病人生命，是儿童死亡的一个重要原因。据意外伤害调查显示，意外窒息死亡占儿童各类死亡原因的第一位，其中因气管异物窒息死亡又占相当大的比重。所以，一旦发生异物，进行及时的诊断及治疗又显得尤为重要。在临床上，需了解异物的好发部位以有针对性进行相应的检查以进一步明确诊断。异物停留的部位因其大小，形态和气流情况的不同而不同，但对于支气管异物的好发部位临床上仍有争议，大部分学者认为多发于右侧主支气管，但也有部分学者认为两侧发病几率相近，甚至左侧多于右侧。另外，与异物轻重、异物吸入时病人的体位及解剖因素等有密切关系。

有临床资料显示支气管异物更易发生于右侧主支气管，原因有：(1) 理论上，右主支气管与气管长轴相交角度小，几乎位于气管的沿线上，左主支气管则与气管长轴相交角度较大，同时右主支气管短而管径较粗，气管隆棘偏于左侧，故右侧支气管异物的发病率高于左侧支气管。由于较大的异物多停留在喉或气管内;较小的异物则常落入叶或段支气管内，下叶支气管异物较上叶多见，由于右侧主支气管分叉在解剖上管腔较粗且近于垂直，所以异物易进入右肺下叶支气管内。但始终有学者存在不同观点，认为两侧发病几率相近，甚至左侧多于右侧。并提出了相应的理论依据。认为好发于右主支气管的学者的主要理论依据之一为右主支气管与气管长轴相交角度小，几乎位于气管的沿线上，左主支气管则与气管长轴相交角度较大，故应多发于右侧。然而，有学者统计了新生儿到 18 岁人群双侧主支气管与气管的交角，结果表明15 岁以前双侧主支气管与气管角度相近，15 岁以后左主支气管与气管的角度才逐渐增大，而大多数支气管异物患者为儿童，故单纯从双侧主支气管与气管交角来看，进入双侧主支气管的几率应大致相等。也有学者报道左侧比右侧多"气管支气管内异物可因体位变动或麻醉，手术等影响发生位置变化，因而在不同时间的X线检查可出现不同的定位征象关资。还有学者认为正因为右主支气管较粗较直，异物易被重新咳入大气道造成往返，在某一次往返过程中，左侧吸力大于右侧，异物就被吸入左侧，形成左侧支气管异物。立位时（患儿进食时最常见体位）因右侧支气管较直，气流推力与异物重力几乎在一直线上，且管腔粗，异物嵌顿不牢，易被咳入大气管。而左侧管腔较斜，异物重力与气流形成较大夹角，且管腔较细，异物嵌顿较牢固。

另有学者总结了上千例单侧支气管异物患者，从异物的大小、形状、密度（质量与体积之比）等方面进行分类统计，并从空气动力学的角度加以探讨，力求从另一角度对此问题加以认识。结果表明：密度较大异物分布以右侧支气管居多，密度较小者则相反。中等大小异物分布差别不明显，较大异物更多位于右侧，而较小异物位于左侧居多。虽然右侧支气管较粗、直，但异物绝非自由落体，一落即定。异物位置的形成不仅与解剖因素密切相关，很大程度上取决于气流动力学。左肺与右肺同时吸气，两肺负压相等，由于左侧支气管管腔细，气体流速快。根据流体力学原理，物体表面气体流速愈快，其对物体的压力愈小。故异物更容易被吸入左侧。此外，异物滞留部位还有其他原因，如患儿体位及不同体位下肺功能变化、异物的形状、体积、大小与某一支气管匹配程度有关。故不能单纯从成人解剖学角度分析而定论为异物更易进入那侧支气管。

总之，支气管异物最终滞留部位原因比较复杂，当异物进入或吸入呼吸道时，立即发生剧烈呛咳，气管内呼出大量气体，这样异物便随气流向上移动，异物不易下落，随后当呛咳缓解时，即出现一次深吸气运动，此时异物可被吸入支气管，而不是落入，最终进入哪一侧，不仅与患儿的体位有关，还与异物的形状、体积、大小、轻重、与某一支气管匹配程度及解剖等因素有关。这就要求我们一旦怀疑患儿有气管、支气管异物就要避免刺激孩子哭闹致使异物移位，从而导致严重并发症的出现，还要在术中注意检查健侧支气管的检查，防止异物的遗漏。