两种手术方法治疗陈旧性跟骨骨折疗效分析

【摘要】：目的：介绍跟骨旋转截骨及丘部重建距下关节融合与跟骨丘部植骨重建及距下关节融合术两种方法治疗陈旧性跟骨骨折畸形愈合，探讨两种方法的临床疗效，手术方法及优缺点。方法：通过回顾性分析我院2008年到2012年之间经过手术治疗的陈旧性跟骨骨折68例(77足)。按StephensCT分型：其中Ⅱ型55足，Ⅲ型22足。旋转截骨组33例（38足），植骨组35例（39足），手术入路均采用外侧延长的“L”切口，选择合适大小的空心钉固定，术后石膏给予保护固定。结果：旋转截骨组BÖhler角、跟骨宽度、跟骨丘部高度、距骨倾斜角术后和术前相比，差异有统计学意义（P<0.05< span="">）；术后随访应用美国矫形足踝协会（AOFAS）评分标准54~98分，平均为87.2分，其中优20足，良14足，一般4足，优良率为89.5%。植骨组：BÖhler角、跟骨宽度、跟骨丘部高度、距骨倾斜角术后和术前对比，差异有统计学意义（P<0.05< span="">）；术后随访应用AOFAS进行评分51~95分，平均为85.2分，其中优17足，良16足，一般6足，优良率为84.6%，两组优良率对比无统计学意义。结论：应用跟骨旋转截骨及丘部重建距下关节融合治疗陈旧性跟骨骨折折畸形愈合，可以取得和跟骨丘部植骨重建距下关节融合术同样的效果，并且无需取髂骨植骨、创伤小，距下关节融合需要的时间短，操作简单、便捷等优点值得临床上推广应用。

【关键词】陈旧性跟骨骨折；丘部重建；距下关节融合

Analysisofthecurativeeffectoftwodifferentoperativemethodsinthetreatmentoftheoldcalcaneusfracture.MAFu-qiang1,WANGAi-guo2,LIXing-hua2,HUANGJin-cheng1.

（1GraduateSchoolofHenanUniversityofTraditionalChineseMedicine,Zhengzhou,Henan450000,，2ZhengzhouCityHospitalDepartmentoforthopedics,Zhengzhou,Henan450000.）

【Abstract】Objective:tointroducetwomethodsofthereconstructionofcalcanealthalamusbyrotationalosteotomyorboneautograftandsubtalararthrodesisformalunionofoldcalcanealfracturesandtodiscusstheclinicalcurativeeffect,surgicalmethodsandtheadvantagesanddisadvantagesofthemanagement.Methods:Throughretrospectiveanalysisofthe68oldcalcanealfracturespatients(77feet)undergonetheoperationtreatmentinourhospitalfrom2008to2012.AccordingtotheStephensCTtype,therewere55footswereclassifiedintotypeⅡ,22footstypeⅢ.Therewere33patients(38feet)intherotationalosteotomygroup,35patients(39feet)inthebonegraftgroup,ThemodifiedextendedL-shapedapproachlateraltocalcaneuswasused.Toselecttheappropriatesizeofthehollowscrewfixation,afteroperationplasterimmobilizationwasused.Results：Forosteotomybyrotating,thedifferencesbetweenpre-operationandpost-operationinBÖhlerangle,calcanealwidth,heightofthalamusandtalusinclininganglearestatisticallysignificant(（P<0.05< span="">）.ThescoringcriteriaofAmericanAssociationofOrthopaedicFootandAnkle(AOFAS)wereappliedforpost-operativefollow-ups,whichrangesfrom54to98scoresandaveraged87.2.Thetotalexcellentandgoodratewas89.5%includingexcellencein20foot,goodin14footandfairin4foot.Forboneautograft,thedifferencesbetweenpre-operationandpost-operationinBÖhlerangle,calcanealwidth,heightofthalamusandtalusinclininganglearestatisticallysignificant(（P<0.05< span="">）.ThescoringcriteriaofAOFASwereappliedforpost-operativefollow-ups,whichrangesfrom51to95scoresandaveraged85.2.Thetotalexcellentandgoodratewas84.6%includingexcellencein17foot,goodin16footandfairin6foot.Thecomparisonofthesetwoexcellentandgoodratesisnotstatisticallysignificant.Conclusion：Theapplicationofthereconstructionofcalcanealthalamusbyrotationalosteotomyandsubtalararthrodesisformalunionofoldcalcanealfracturescanresultinthesameeffectsasthereconstructionofcalcanealthalamusbyboneautograftandsubtalararthrodesisformalunionofoldcalcanealfractures，andthiscauselesstraumawithoutbonegraftingusingilium,shortenthetimeofsubtalararthrodesisandeasytooperate.So,itisrecommendedforclinicalpractice.

【Keywords】Oldcalcanealfractures；Cumulusreconstruction；Subtalararthrodesis

跟骨对人体负重功能的维持有重要作用，跟骨骨折也是足部的损伤的常见病，以青壮年多见，不恰当的手术治疗或保守治疗常导致跟骨骨折畸形愈合,它是陈旧性跟骨骨折的主要原因。陈旧性跟骨骨折治疗难度大，治疗方法多样，是临床上不断探讨的课题。现对本院2008年3月到2012年2月间资料完整的陈旧性跟骨骨折采用跟骨旋转截骨及丘部重建距下关节融合和跟骨丘部重建及距下关节融合的病例回顾分析，探讨两种方法的治疗效果及优缺点等情况，报道如下。

1、资料与方法：

1.1一般资料：68例(77足)患者中,男43例,女25例;年龄22~55岁,平均40.3岁,其中单侧跟骨骨折59例,双侧跟骨骨折9例，距离受伤时间20~49月，平均38.2月。患者症状有：疼痛、行走困难、穿鞋困难及步态异常等症状。严重影响患者生活及工作。按Stephens和Sanders依据CT扫描将陈旧性跟骨骨折畸形愈合进行分型。II型51例56足，Ⅲ型17例21足。术前常规影像学检查跟骨轴位及侧位X线片和CT冠状位、矢状位、水平位及三维重建。应用跟骨旋转截骨及丘部重建距下关节融合术治疗33例（38足），其中II型26例30足，Ⅲ型7例8足；应用跟骨丘部植骨重建及距下关节融合术治疗35例（39足），其中II型25例28足，Ⅲ型10例11足。

1.2手术方法：采用腰硬联合麻醉，单侧跟骨骨折患者取侧卧位，双侧骨折取俯卧位。应用跟骨外侧延长的L形切口，切开皮肤、皮下组织及及筋膜，直达骨膜，注意保护跟骨外侧的动脉及腓肠外侧皮神经，锐性剥离跟骨外侧软组织向上分离到跟骰、距下关节处，用3枚2mm的克氏针分别打入骰骨、距骨颈及外踝，牵开跟骨周围软组织，显露跟骨后外侧、距下关节及跟骰关节部分。应用骨刀清除外膨的跟骨外侧壁，清除距下关节间隙的瘢痕组织及距下关节面的软骨面，并用磨钻磨除剩余软骨直至显露软骨下骨。①对于跟骨旋转截骨及丘部重建距下关节融合术，用半圆弧形骨刀沿原跟骨塌陷处从跖侧作弧形截骨；如果有跟骨内外翻的，在截骨时可作内窄外宽或内宽外窄截骨，用骨膜剥离器钝性剥离截骨端内侧缘来松解软组织，将跟骨近端向后上旋转与距下关节面合拢，再用2枚3.5mm克氏针从跟骨结节斜向距下关节处临时固定，重建跟骨丘部恢复正常的跟骨高度，BÖhler角，从跟骨结节后侧经皮打入2枚空心螺钉到距骨上。如果跟腱短缩可进行延长，再用两枚空心螺钉从跟骨前端跖侧向上固定到距骨上，旋转截骨后出现腰部跖侧三角缺损区用截下外侧壁骨质修整后植入。用C型臂透视满意后放置负压引流并缝合伤口。②对于跟骨丘部植骨重建及距下关节融合术：根据术前影像学检查及术中所见，取相应大小的髂骨块，修剪成类似跟骨丘部的三角形骨块，并保留三面皮质骨，重建丘部时采用髂嵴面朝向后，深部的断面朝向前，而前后断面朝向跟骨内外侧来重建跟骨丘部。伴有内外翻的还可以通过植骨来纠正。用3枚全螺纹松质骨螺钉通过跟骨外侧斜向内上距骨处打入螺钉固定，在距下关节植骨块周围的缝隙植入碎的松质骨，用“C”型臂透视满意后，放置负压引流并缝合伤口。

术后应用短腿石膏托固定4周后，嘱咐患者踝关节功能锻炼。通过2~4个月摄X线片，提示骨性愈合后才可以完全负重行走。

1.3观察指标：

1.3.1两组方法术前术后BÖhler角、跟骨宽度、跟骨丘部高度、距骨倾斜角

1.3.2两组方法术后随访后足AOFAS评分后的优良率

1.4疗效评价标准采用1994年美国足踝外科医师协会（AOFAS）制定的标准[1]，其中90~100分为优；75~89分为良；50~74为一般；<50< span="">分为差。

1.5统计学方法的使用：采用SPSS17.0软件包进行统计学处理。术前术后BÖhler角、跟骨宽度、跟骨丘部高度、距骨倾斜角的比较采用配对样本t检验，两组方法治疗优良率的比较采用X2检验，P<0.05被认为差异具有统计学意义。

2、结果：

旋转截骨组发生并发症3足（3/38足），发生率为7.9%，其中出现皮肤边缘坏死1足，等患足消肿后清除皮肤坏死边缘给予直接缝合；发生感染2足，经过长期换药伤口愈合。平均住院时间15.8天。植骨组的出现并发症4足（4/39足）发生率为10.3%，皮肤边缘坏死1足，感染2足，腓肠神经损伤1足，术后感觉消失，术后8月后随访感觉部分恢复，未给予其它特殊的处理。平均住院日为16.5日。所有患者均参加随访。术后的6个月内，每6周随访一次，以后每半年随访一次平均随访30月。随访时，均拍摄跟骨侧轴位片。对所有病人术前术后影像学资料情况进行评估（见表1）。两组患者的术后BÖhler角、跟骨宽度的、跟骨丘部高度、距骨倾斜角的与术前比较，均有改善，且差异有统计学意义（P<0.05< span="">）。拍片证实骨性愈合后才让患者完全负重行走，随访中发现旋转截骨组距下关节融合时间为8~12周，平均9.8周，植骨组距下关节融合时间为10~13周，平均11.5周。随访时检查患者的疼痛情况，踝关节功能等症状体征。并用美国矫形足踝协会（AOFAS）踝后足评分标准[1]（满分100分）其中优（90~100分）、良（75~89)、一般（50~74）、差（<50< span="">分）旋转截骨组AOFAS评分54~98分，平均87.2分，优20足,良14足,一般4足,优良率达89.5%。植骨组AOFAS评分51~95分，平均为85.2分，其中优17足，良16足，一般6足，优良率为84.6%。两组优良率比较采用X2检验，差异无统计学意义（P>0.05）.详细见表2

表12组术前术后参考值的比较情况（旋转截骨组n=38，植骨组n=39±s）

表2Stephens和Sanders依据CT分型经过AOFAS评分情况（旋转截骨组n=38，植骨组n=39足数）

X2=0.087,P=0.768>0.05

3、讨论：

3.1陈旧性跟骨骨折治疗进展：Magnuson[2]在1933年报道了应用切除腓骨头远端同时压缩膨出的跟骨外侧壁来治疗跟骨骨折导致外侧壁膨出畸形和腓骨长短肌腱断裂情况，取得一定的临床疗效。Johansson等[3]报道应用部分距下关节融合术治疗早期跟骨骨折术后引起的距下关节炎，优良率达到95%；王次俭[4]等人采用跟骨外侧壁骨突切除，松解腓骨长短肌腱，跟骨楔形截骨及融合距下关节治疗16例陈旧性跟骨骨折，优良率为92%，Romash[12]认为保持踝及足部各个关节的正常关系，对对维持后足关节活动非常重要。因此在融合关节时恢复跟骨的正常形状至关重要；黄雄飞[5]切开复位内固定术治疗早期波及关节面的陈旧性跟骨骨折15足，取得较好临床疗效；俞光荣等[6]通过跟骨丘重建及距下关节融合来治疗严重跟骨骨折畸形愈合21足，优良率为88.9%；俞光荣等[7]人采用距下关节原位融合、保留距下关节截骨矫形、丘部重建距下关节融合及截骨矫形治疗118例跟骨畸形骨折，后足评分由术前39.7升高到术后87.4分，显著改善患者临床症状；高明堂[8]等人采用矫正跟骨外侧突畸形，松解腓骨长短肌腱及腓肠神经进行治疗32例跟骨畸形愈合，优良率为93.75%；李兴华等[9]人采用跟骨选择截骨丘部重建距下关节融合治疗跟骨骨折畸形愈合8足，优良率为87.5%。我们认为跟骨丘部重建，距下关节融合不仅恢复跟骨的高度，宽度、距骨倾斜角及BÖhler角，还可以缓解患者疼痛，恢复足的外表形态，可以穿普通鞋，不影响患者生活与工作。

3.2陈旧性跟骨骨折畸形愈合的解剖学及体征的变化：Stephens和Sanders[10]依据CT将陈旧性跟骨骨折畸形愈合分为三型。即Ⅰ型跟骨有外侧壁外膨，有或没有外侧局限性的距下关节炎；Ⅱ型：跟骨外侧壁外膨，伴随广泛距下关节炎；Ⅲ型跟骨外侧壁外膨，伴随广泛及严重距下关节炎，并有跟骨的后足内外翻畸形。本文所选取的病例为Ⅱ型或Ⅲ型。跟骨关节内骨折因复位不良可导致关节软骨损伤，出现跟骰关节、距下关节骨性关节炎或僵直，并由于后关节面的塌陷部分挤入跟骨体的松质骨内，引起骨折块和跟骨外侧壁分离，导致跟骨的外侧壁外膨、骨折块移向外上，出现跟骨外翻畸形、跟骨轴线短缩，导致腓骨肌腱炎、跟腓撞击症、足弓降低、跟骨增宽、跟腱止点向前上移。因跟骨高度的降低及距下后关节面的塌陷，引起踝关节背伸力量减弱，小腿三头肌的跖屈肌力减弱，进一步导致踝关节、足部各关节及下肢力线的改变，出现相应的临床症状和功能障碍11-13]。

3.3、手术注意事项：术前应常规拍摄双跟骨侧轴位X线片，CT显示跟骨矢状位、水平位、冠状位及三维结构。单侧损伤，参考健侧测量跟骨的高度、BÖhler角及距下关节的形态等。如果为双侧跟骨损伤，可以参考标准的跟骨侧位来设计。对于术前患足不能背伸至0°位，需要做跟腱跟腱延长术。①对于跟骨旋转截骨丘部重建距下关节融合术，截骨后可见到原来跟骨丘部的关节软骨面，需要应用骨刀去除利于距下关节的融合。并在截骨的内侧松解内侧壁的软组织便于旋转固定。②对于跟骨丘部植骨重建及距下关节融合术：根据术前骨折类型、损伤情况及跟骨侧轴位X线画图设计植骨块的大小形状。单纯的压缩型骨折应根据正常的后关节面宽度决定骨折块的大小，压缩型或剪切型骨折应依据被压缩的关节面宽度来确定。

3.4两种手术方式的优缺点：两种手术方式治疗陈旧性跟骨骨折，在恢复跟骨BÖhler角、跟骨宽度的、跟骨丘部高度、距骨倾斜角等方面没有统计学差异（P>0.05）。在随访中通过AOFAS评分旋转截骨组优良率达89.5%。植骨组优良率达84.6%。优良率方面也没有统计学意义（P>0.05），但是旋转截骨组通过截骨面与距下关节除去软骨的松质骨吻合接触，不仅比较稳定，而且接触面积比较大，血运丰富，无需植骨，避免了植骨需要长期的爬行替代的时间，缩短截骨的愈合时间。而且旋转截骨组，能根据跟骨内外翻的情况做内窄外宽或内宽外窄截骨以矫正畸形，此方法操作简单、便捷，并且具有创伤小、关节融合时间短等优点，因此在治疗陈旧性跟骨骨折方面，跟骨旋转截骨及丘部重建距下关节融合术在临床上值得大力推广应用。

上图为跟骨旋转截骨及丘部重建距下关节融合术治疗陈旧性跟骨骨折术前术后X线片，下图为跟骨丘部植骨重建及距下关节融合术术前术后照片。