台州市立医院古中医门诊一周案例分享（2016-3-27）

由于临床工作过于繁忙感觉整理病案也越来越心有余而力不足。因此，今后病案分享将尽量简化，只对辨证思路及治疗用药作简要解释，如果阅读者有兴趣或不太理解之处可以私下交流。本期病案主要包括腺癌多发转移伴多浆膜腔积液及下肢重度浮肿应用利尿剂疗效不佳，予以升陷汤+五苓散+小柴胡汤加减三剂显著改善，下肢浮肿基本消退案；肺癌骨、脑转移应用温阳治疗2月余整体状况明显好转案；慢阻肺并肺癌予以中药治疗2月余生活质量显著改善案；腹痛3年予以归脾丸+丹参饮治疗一周缓解案；慢性胃炎反复门诊及住院治疗疗效不佳分别予以半夏泻心汤、柴胡桂枝干姜汤+当归芍药散逐步缓解案；反复胸闷心慌10年多方诊治无效，经过近2月调整分别予以血府逐瘀汤、乌梅丸疗效不佳，最终予以半夏瓜蒌薤白+丹参饮+生脉饮而收佳效案；耳鸣耳聋十年初获佳效因腰椎间盘突出症腰痛而稍调整药物后无效，再次调整后再获佳效案；坏死性淋巴结炎间断应用激素治疗反复5年应用中药消瘰丸+二贝母汤加减获得近期佳效案；胶质瘤术后复发头昏头痛2月来一直依赖激素及甘露醇予以泽泻汤+温胆汤加减治疗后激素剂量减少头昏头痛缓解且对答反应较前灵敏，口齿较前伶俐案。下面详述对以上病案。

腺癌多发转移伴多浆膜腔积液及下肢重度浮肿案

患者，谢**，男，67岁，因恶性肿瘤脊柱转移术后，放疗后半年，胸闷气促10天入院，诊断为“1.粘液性腺癌多发转移2.颈椎转移癌术后、放疗后3.多浆膜腔积液4.2型糖尿病5.高血压6.肾功能不全，患者双下肢、阴囊重度水肿，CT示两侧胸腔、心包、腹腔、盆腔积液，予以速尿利尿治疗10天浮肿无明显消退，仍小便量少。要求中医会诊。

2016-3-16日首诊见：胸闷难以平卧，干咳无痰，纳不下，纳后腹胀明显，口干不欲饮，大便三日未解，口苦小便量偏少，乏力明显，舌苔白厚腻，舌质暗红脉沉弦。

诊断及辨证：粘液性腺癌多发转移（三阴虚水饮内停）

处方：小柴胡+升陷汤+五苓散+葶苈大枣汤加减 5剂

黄芪45生晒参12升麻5泽泻30泽漆30桂枝10茯苓30制大黄10生白术20柴胡10法夏20炙甘草6大枣30葶苈子30生姜12

2016-3-21二诊，诉胸闷较前减轻，双下肢浮肿明显消退，阴囊肿较前减轻，大便仍欠畅，小便可，口干口苦明显减轻，纳食增加，仍有活动后胸闷气促，舌淡红苔厚腻稍黄，脉左弦。

处方：守前方加减，改生晒参18，生白术60。

注：对利尿剂无效者，中医治疗应考虑调气机，畅三焦水道。该患者久病重病大气已虚下陷，三焦不畅，水湿弥漫三焦，胸腹盆腔及下肢水湿泛滥，故予以升陷汤升补下陷之大气，予以小柴胡汤调节少阳枢机，通调三焦，予以五苓散配合葶苈大枣汤利水通阳，治疗上下下焦水饮泛滥之标，全方配合标本兼治故可获得短期之佳效。此案与上周心衰、肾功能不全案应用200毫克速尿无效而予以小柴胡汤加减后当晚小便量超过一千毫升案可互参，验证通调三焦而通水道之理。

晚期肺癌脑、骨转移案

患者，商**，男，68岁，其女儿为某省中医药医生，诊断肺癌脑转移，予以放疗2月后脑部病灶减少，1月前出现淋巴结、骨、胸膜及胰腺转移，予以化疗后颈部淋巴结明显缩小，但患者乏力明显，精神疲软，食欲差，腹胀、腹部不适，大便无力，怕冷。舌苔白厚腻，服用中药治疗无效。后在我同学介绍下微信就诊。

2015-1-30日首诊，诊断为肺癌脑、淋巴结、骨、胸膜转移（三阴证伴风寒湿邪内停）

处方：海白冬合汤（王三虎教授自创方）+厚积薄发汤（吕英教授自创方）加减

附子15干姜20炙甘草30山茱萸30红参15生白术60海浮石30白英30麦冬12百合12杏仁12法夏20生牡蛎30砂仁10（后下8分钟）炙鳖甲30狗脊15骨碎补30威灵仙20

2016-2-05日，患者家属反馈患者服用中药一剂后舌苔白腻消失，临床症状改善不明显，守前方加并扁豆衣10六神曲30。患者家属对一剂药物可以让白厚腻舌苔消退称奇不已。

后患者基本以上方加减，最近一次网上就诊时间2016-3-24日患者无明显怕冷，纳食胃口好，体力好转，可帮忙做一些简单家务，可以偶尔逛逛菜市场，腰髋关节疼痛缓解，止痛药物减量，仍大便不畅。

处方：制附子20干姜30炙甘草40山萸肉40红参30生白术120浮海石30白花蛇舌草30麦冬12百合12杏仁12当归20扁豆衣10法夏20生牡蛎30砂仁10（后下）鳖甲30狗脊15骨碎补30肿节风20威灵仙20决明子30肉苁蓉30枇杷叶10制大黄10茯苓20 7剂

注：患者虽然之前应用众多中药治疗但一直舌苔白厚腻无改善，但应用此中药一剂后即消退，再次证实患者三阴虚寒为本，风寒湿为标，故予以治病求本，标本兼治后获得短期快速疗效。患者之肿瘤广泛转移邪毒扈张，非大剂量附子温阳散寒攻毒而难以奏功，但目前医疗体制限定附子之剂量而拘束中医之手脚。另外该患者应用大剂量红参，整体价格较贵，而这是我目前在门诊临床中遇到的最大障碍。

慢性阻塞性肺病、肺心病、肺癌术后案

患者王**男，74岁，首诊日期2016-2-03日，有慢阻肺、肺心病、肺癌术后2年半，刻诊：饥而食不下半月余，腰腿酸软，时有流鼻血，时有气喘，咳痰色白量多，无口干口苦，大便日2次不畅，小便频数量少，双下肢肿，舌暗胖苔白脉弱。

诊断：肺心病，COPD，肺癌术后（脾肺两虚，痰浊上犯）

处方：1.己丑六君汤加减 7剂2.茶碱缓释片0.2g po q12h

生晒参12白术30茯苓30炙甘草30山萸肉30五味子10神曲20清半夏20

2016-2-11日诉服药后较前有所好转，咳白粘痰难咳出，小便频，舌胖大苔白腻，脉弱，守前方加扁豆衣10泽泻30牛膝15

2016-2-18日第三诊，诉好转，咳白痰难咳出，小便频好转，舌胖大郁红苔中根部白厚腻脉弱，守前方改泽泻10加熟地黄30

2016-2-25日诉喘气、痰不易咳出较前好转，精神明显好转，纳食较前增多，但仍有饥饿而每次吃不多，口唇轻度紫绀，小便好转，舌郁红苔白脉沉弱，守前方加蛤蚧1对附子5g

2016-3-02日诉有咳痰，喘气，纳可，夜尿5-6次，舌脉同前。

处方：海白冬合汤加减（王三虎教授经验方）7剂

2016-3-10诉痰白粘咳不出，活动后有气促夜尿5次，纳食正常，舌胖郁红苔白无口苦口干脉沉。

处方：守前方加五味子10熟地黄40

2016-3-17日诉咳痰较前减少，仍有咽部痰，气喘减轻，夜尿3-4次，手凉，纳食正常，舌郁红苔薄白脉沉。

处方：守前方改熟地60

生晒参15牡蛎30浮海石30清半夏20杏仁10当归15炙甘草10白英30麦冬10百合10五味子10熟地黄60蛤蚧1对桔梗10鳖甲24

注：该患者虽然病程长，基础疾病多，但始终抓住肺脾肾本虚为主，初期因纳不下予以健脾为主兼以化痰，待脾胃功能恢复后予以脾肾双补，消补兼施，虽然药物平常，但患者临床症状逐步缓解，生活质量显著提升。

脑胶质瘤术后2年复发案

患者，女，56岁，我院同事母亲，脑胶质瘤术后2年复发3月余。

首诊时间2016-2-29日诉：头胀痛3-4月，近2月一直应用甘露醇及地塞米松5mg治疗但只能维持18小时，以早晨明显，时有恶心，时有视物旋转及双影，易疲乏，夜间睡眠时易肢体抖动，晨起口干口苦明显，大便日一次，纳可，出汗少，舌红苔腻微黄，脉细沉。

诊断及辨证：脑胶质瘤术后（少阳热化夹饮）

处方：小柴胡+温胆汤+泽泻汤加减 7剂

泽泻30白术20葛根60川芎20生晒参12远志10菖蒲10茯苓30陈皮10炙甘草10竹茹10半夏20枳实10柴胡10黄芩10徐长卿10补骨脂15桑寄生15狗脊15蜈蚣2条全蝎6g

2015-3-07日诉头昏胀痛好转，既往每日必须应用甘露醇及地塞米松，否则必头部胀痛难受，昨日未应用甘露醇及地塞米松无胀痛，仍有口干口苦，仍疲乏，舌苔腻微黄，脉沉细，嘱不可骤然停药地塞米松及甘露醇，予以逐步减量，效不更方，守前方改川芎30g。

2016-3-14日家属诉患者行走不方便，予以代诊取药，守前方7剂。

2016-3-25日诉服用中药后头胀痛减轻，既往近2月一直应用甘露醇及地塞米松5mg治疗但只能维持18小时，目前应用地塞米松2.5-3mg可维持24小时无头昏胀痛，口齿较前清晰，思维较前反应快，纳可，睡眠可，下肢行走左边无力，仍右侧视物模糊，怕冷，舌淡红苔白腻，脉沉弱。

诊断：脑胶质瘤术后，腰椎间盘突出症

处方：守前方加巴戟天30 7剂。

注：脑胶质瘤多缠绵难愈易反复，在病因病机上与肝肾亏虚及痰饮上犯密切相关，该患者既有肝肾不足，又同时存在痰饮上犯及少阳热化表现，故予以小柴胡、泽泻汤及温胆汤加减以清少阳之热，化上犯之痰饮。加用补骨脂、桑寄生、狗脊、蜈蚣、全蝎补肝肾强筋骨祛风邪，重用葛根川芎配合蜈蚣全蝎直入病邪之所，疾病深入脑髓非虫类药物难以直入病所。

坏死性淋巴结炎反复5年案

患者姜**，女，34岁，反复颈部淋巴结肿痛5年余，曾两次淋巴结穿刺活检，先考虑肉芽肿性炎予以抗结核治疗无效，后到中山医院穿刺诊断为坏死性淋巴结炎，予以甲泼尼龙片（美卓乐）治疗近2年，但仍反复，目前维持剂量1/4片。

2016-1-12日首诊，诉平素无明显不适，劳累后易颈部淋巴结增大及不适，有饥饿感，易早饱，易腹胀，近期有感冒后夜间咳嗽，咽干痒，腹部不适，大便正常，易疲乏，睡眠易醒，难入睡，易上火，口唇起泡，口干口苦，舌郁红苔黄腻，脉沉细弱。

诊断及辨证：咳嗽，瘰疬（太阴少阴虚寒，少阳热化）

处方：癸巳寒水方（师父吕英教授经验方）+消瘰丸加减

附子5炙甘草15白术30茯苓45党参50白芍30玄参30牡蛎30夏枯草30蒲公英30

2016-1-19日诉咳嗽已愈，腹胀好转，疲软好转，睡眠易醒，无口干口苦，舌郁红脉沉细。

处方：消瘰丸+二贝母汤加减（王三虎教授经验方）7剂

处方：玄参30牡蛎30夏枯草30蒲公英30茯苓45白芍30忍冬藤50连翘15甘草15浙贝母10法半夏20

2016-1-26日诉稍有上火，守前方改甘草20

后基本以上方为基础加用白芥子20皂角刺15柴胡10，目前最近一次就诊时间为2016-3-22日，患者诉右侧淋巴结已未触及，左侧淋巴结肿大消退1/2以上，纳食可，睡眠正常，二便正常，舌郁红苔薄白脉弱。

处方：玄参30牡蛎30浙贝母10夏枯草30蒲公英30忍冬藤30连翘15甘草15法半夏20白芥子20皂角刺15柴胡10

注：瘰疬属痰气交阻于颈部，颈部属少阳经，故予以效方消瘰丸及二贝母汤加减以化痰软坚散结，加用柴胡引经入少阳。患者病程久顽痰胶结故加用白芥子、皂角刺以加强破开之力。

附：颈部淋巴结肿大案

患者，王**，女，11岁，发现颈部及耳后淋巴结肿大2月余，无发热，自觉无明显不适，舌淡红苔薄黄，脉弦细。查胸片无异常，予以抗生素治疗2周无缓解。

首诊时间2015-7-06日处方消瘰丸+小柴胡汤加减7剂

玄参10浙贝母10生牡蛎20金银花20蒲公英15夏枯草20柴胡6黄芩6清半夏9甘草3生姜3片大枣3枚

2015-7-13日，患者父亲反馈颈部淋巴结缩小1/4，嘱继续当前治疗方案。

2015-7-19日，反馈诉颈部淋巴结不易触摸到，耳后淋巴结缩小50%，守前方继续应用7剂。

2016-7-26日，电话反馈未触及肿大淋巴结，予以停药，随访至今无复发。

耳鸣耳聋十年治疗反复体悟中药引经作用案

葛**，女，38岁，2016-2-16首诊，诉耳鸣10余年加重1年，伴听力进行性下降，头昏，腰酸胀痛，有疲软，纳可，二便正常，舌胖有齿印，苔白腻，脉细弱。

诊断：耳鸣耳聋（肾虚痰饮上犯）

处方：泽泻汤+肾四味加减 7剂

菟丝子30枸杞子30淫羊藿30补骨脂30蔓荆子10桂枝10茯苓30炙甘草10法半夏20菖蒲10远志5泽泻30白术10

2016-3-1复诊，耳鸣较前有所减轻，听力同前，有疲软，乏力，纳可，舌胖有齿印，舌苔白腻，细细弱。

处方：守前方+生晒参9g 7剂

枸杞子30g 淫羊藿30g 补骨脂30g 蔓荆子10g

桂枝10g 茯苓30g 炙甘草10g 半夏20g

菖蒲10g 远志5g 泽泻30g 白术10g

生晒参9g 菟丝子30g 枸杞子30g

2016-3-8复诊，耳鸣较前明显好转，既往昼夜均耳鸣，目前白天无耳鸣，夜间耳鸣有减轻，听力较前稍好，腰痛仍明显以站立时加重（既往有腰椎间盘突出症病史），疲软乏力好转，纳可，舌胖有齿印，苔厚腻微黄，脉细弱。

处方：守前方+元胡30g 牛膝15骨碎补30g 7剂

2016-3-15日，患者诉耳鸣有所加重，仍腰痛，舌脉同前，处方改2016-3-1日方加升麻5柴胡5

2016-3-22日患者诉耳鸣减轻，听力较前好转(既往听力检测为零)，仍腰痛。

注：该患者治疗过程让我真正体会到中药引经作用，也深深体悟到治疗时需根据病情分步骤实施而不可随意根据症状加减包罗万象。

腹痛3年案

患者，徐**，女，67岁，腹痛3年。

首诊时间2016-3-15日，刻诊：面色萎黄，腹痛以中下下腹痛为主，为隐痛，不能吃冷食，冷食后易胃脘不适，呃逆多，矢气少，纳可，无反酸，大便溏，手足冷，腹部不怕冷，不易疲劳，时有腰酸，睡眠不佳易早醒，口干不欲饮，无口苦，舌暗淡苔白腻有泡沫带，脉沉稍弱。

胃镜提示慢性轻度萎缩性胃炎，肠镜提示慢性乙状结肠炎，胶囊内镜提示慢性结肠炎

诊断及辨证：腹痛（脾虚血瘀）

处方：归脾汤+丹参饮 7剂

炒白术15当归15党参15炙甘草10远志5黄芪30茯神20桂园（自备）8枚木香10丹参30元胡20薤白12瓜蒌皮20

2016-3-22日诉腹痛缓解，呃逆缓解，大便增多通畅，矢气增多，睡眠可，多睡眠，舌暗淡苔薄白脉沉弱。

处方：守前方。

注：近期多人临床辨证看似理中汤证或附子理中汤证，但临床应用疗效不佳，后阅读到经方大家江尔逊治疗慢性胃炎、溃疡经验，江老善于应用归脾汤加减治疗，该患者睡眠差，面色萎黄，腹部隐痛，大便溏均提示心脾不足，舌暗淡提示血虚血瘀故加用丹参饮，故予以归脾汤+丹参饮而获佳效。

慢性胃炎案

患者，阮**，女，67岁，有慢性胃炎史，曾在我院住院及门诊治疗半年余疗效不佳，后在我院同事介绍下到我门诊就诊。

首诊时间2016-2-25日，刻诊：胃脘部冷痛，胀，纳稍多胀，有烧灼感，口干口苦，喜食冷食物，平素怕冷，大便3-4日一次，大便时干时稀，舌偏红苔薄黄，脉稍弦。

诊断：慢性胃炎（寒热错杂，虚实夹杂）

处方：半夏泻心汤加减 7剂

姜半夏15黄连6黄芩10干姜10炙甘草10党参15公英30连翘15瓦楞子15枳实10白芍30

2016-3-3日诉纳食同前，胃脘胀痛好转，口苦好转，大便正常，小便少，舌胖有齿印脉关弦

处方：守前方加仙鹤草60改党参为生晒参9 7剂

2016-3-10诉纳食较前增加，胃脘胀痛好转，仍口苦，小便少，舌胖苔白有裂纹，脉弱。

处方：守前方加柴胡10元胡20

2016-3-17日诉纳食较前好转，有乳房牵引胁痛，大便不畅，舌嫩红有齿印，脉弱

处方：柴胡桂枝干姜汤+当归芍药散 7剂

柴胡20桂枝15干姜10天花粉20黄芩15牡蛎30炙甘草10当归15赤芍30川芎5白术10泽泻10茯苓10枳壳15

2016-3-24日诉纳食可，乳房胀痛减轻，胁痛缓解，大便薄不畅，睡眠可，面色萎黄舌嫩红有齿印，脉较前有力。

处方：守前方加仙鹤草50g 7剂

注：改患者病程长，反复治疗疗效不佳，初诊症状复杂，寒热虚实兼见，予以半夏泻心汤加减后明显好转，后患者出现新的症状，辨证为少阳虚化兼血虚水泛故予以柴胡桂枝干姜汤+当归芍药散而取效。