儿童神经母细胞瘤治疗进展

神经母细胞瘤(neuroblastoma,NB)是儿童时期最常见的颅外恶性实体肿瘤，约占儿童肿瘤的10%[1]，其起病隐匿，恶性度高、进展快、远期预后差，约占儿童肿瘤相关死亡原因的15%[2]。近年来，国内外采用联合化疗、放疗、手术切除及自体造血干细胞移植等多学科综合治疗（multimodality approach）方案，使得NB的5年生存率明显提高。本文就NB的最新治疗进展作一简要综述，共同探讨该肿瘤治疗的新观念。

1.外科手术

外科手术是神经母细胞瘤治疗的重要部分，其需在危险分组和分层治疗的指导下进行。低危组仅行手术切除即可。中危组应尽可能完全切除肿瘤组织，但需保护脏器和神经功能。高危组病例具有转移或不良的生物学特征，手术治疗的作用尚存争议。COG (Children’s Oncology Group)建议对于高危组病例尽量进行原发肿瘤和局部转移病变的肉眼完全切除，对需行干细胞移植支持下大剂量化疗和全身放疗的患儿，也应尽可能多的切除肿瘤组织。

早期局限性肿瘤一期手术切除（primary resection）为首选方法，进展期肿瘤术前则需先进行新辅助化疗，化疗后再行延期手术（delayed resection）。对于手术时机的选择，目前普遍认为在完成4~6个疗程新辅助化疗后进行较为合适，但也有主张影像学提示肿瘤已达到可切除程度时即应进行手术，而不考虑化疗次数。甚至有报道称在初次就诊时即进行肉眼全部切除（GTR）的患儿预后显著优于新辅助化疗后再行手术者，因此，有学者认为在可切除的情况下尽早手术为进展期NB手术时机选择的基本原则。肿瘤可切除性的判断与很多因素有关，主要是肿瘤侵犯周围组织和器官的程度，尤其是腹腔内大血管，其次是手术者的经验和技术手段。与其他胚胎性肿瘤不同，NB往往侵犯被包埋的血管壁，很难在肿瘤中分离出被包埋的血管，但随着手术经验的积累及有关技术和设备的应用，大血管的包埋也并不排除肉眼完全切除的可能性，但应做好血管手术的准备。Steven Warmann等[3]报道41例腹部神经母细胞瘤病例中18例肿瘤（43.9%）包埋腹腔内大血管，14例获得肉眼完全切除(GTR)，其中5例患儿术中进行了6次血管修补和吻合，术后并发症包括肾动静脉血栓形成各1例、输尿管梗阻1例、肾动脉狭窄3例。Rich等[4]报道207例神经母细胞瘤中肉眼完全切除(GTR)率为94％，并发症发生率为34.8％，总体5年生存率59％，其中单纯血管并发症3例，单纯胃肠道并发症9例，因血管因素继发肾脏并发症59例、胃肠道并发症2例。从远离肿瘤的髂血管开始，进行“血管骨骼化”，即经髂血管解剖，依次将腹膜后所有重要血管逐一显露、保护，与肿瘤关系密切、切除后不构成并发症者则予切断结扎，以主要血管为经纬线，在血管骨骼化的基础上，再分块切除肿瘤，此方法是目前临床上广泛采用的手术策略。

2.化学药物治疗

化学药物在NB的治疗中起关键作用，对于新的有效化疗药物及用药方案的探索是NB治疗研究的重点。未分化的NB比神经节母细胞瘤及正常肾上腺组织具有更高的拓扑异构酶I（topoisomerase I,Topo I）活性，Topo I也因此成为NB治疗的新靶点。拓扑替康即为第一个在儿童肿瘤中应用的Topo I抑制剂，对于难治性和复发性NB，托泊替康联合环磷酰胺或卡铂化疗已被证实有着很好的临床疗效。Feng C等[1]报道16例经诱导化疗和手术治疗完全缓解Ⅳ期NB患儿，行3疗程拓扑替康联合环磷酰胺维持方案化疗，2年内无病生存率达68.75%，因此认为该方案可作为无经济条件应用造血干细胞移植患儿的维持化疗方案之一。伊立替康（CPT-11）则既是Topo I抑制剂，又是作用于微管蛋白合成的药物，对DNA单链的复制具有很强的抑制作用[5]。近年来，在欧美临床前研究和临床试验中CPT-11的应用均取得一定疗效。晚期患儿使用COG推荐的CPT-11剂量及给药方式，不会出现不可逆的毒性反应及严重的迟发型腹泻，明显提高患儿生存质量，在骨髓转移癌的患儿中应用同样比较安全[5]。

多药耐药性(multidrug resistance,MDR) 是指肿瘤细胞对多种不同结构及药理作用的抗肿瘤药物产生交叉耐受，可以是在首次化疗即产生的天然性耐药，约占15%，亦可在化疗过程中产生的获得性耐药，后者为目前化疗药物发挥肿瘤杀伤效应的主要阻碍，部分NB患儿在化疗后期即可因MDR而复发。目前认为NB形成MDR的主要机制是P53基因的缺失或突变及MRP1、P-gP的过度表达。有较多体外研究证实三氧化二坤（As2O3）能够杀伤NB细胞，其主要机制为[6]：①上调Bax和下调Bcl-2；②激活凋亡信号通路关键的中间产物caspase3；③氧化应激和线粒体膜电位的降低；④Ca2+超载；④抑制核因子(B（NF(B）；⑤激活蛋白激酶C（Protein kinase C，PKC）等。上述机制均避免了对MDR形成的诱导，新近研究还发现As2O3对MYCN基因扩增阳性的NB细胞抗肿瘤作用无明显降低[7]，因此，As2O3治疗NB有其独特优势，有望成为治疗MDR的NB有效的药物之一。

3.放射治疗

神经母细胞瘤是小圆细胞肿瘤之一，属放射敏感性细胞，其原发病灶和转移病灶均是放射治疗的靶区。放疗在NB中的应用根据其危险分组及分期而不同而有所差异。（1）低危组：INCC 1、2期主要治疗手段是手术和化疗，放疗仅用于复发病例的挽救治疗以及肿瘤压迫脊髓或呼吸器官引起呼吸衰竭者。4s期不用放疗作常规治疗，只用于病情进展、累及重要脏器，或肿瘤短期内迅速增大而影响呼吸功能和（或）引起消化道梗阻等。对化疗无效的病例，一般仅用2Gy~6Gy姑息性化疗，以缓解症状。（2）中危组：放疗多有一定效果，若对化疗耐药者，放疗效果亦不佳。3期患儿年龄若超过1岁，MYCN基因扩增阳性或存在其他不利的病理因素如淋巴结阳性，需行放疗，可改善局部控制率。对于化疗后有残余病灶者，放疗亦可提高生存率。（3）高危组：高危组患儿预后较差。近年来，采用加强化疗后行全身照射（total-body irradiation，TBI）联合自体骨髓移植（autologous bone marrow transplantation，ABMT），治疗效果有所提高。TBI实际是对原发灶和转移灶局部放疗的补充，尽管TBI之后复发最常见部位还是以前的病灶区，但整体复发的危险性明显减小，包括原发灶区域。推荐高危NB的原发灶部位采用外照射治疗（external beam radiation therapy，EBRT）作为标准治疗，EBRT+TBI联合使用可提高局部控制率。近年来，有术中放疗(intraoperative radiation therapy，IORT)应用于高危NB治疗的报道，在切除原发肿瘤后直视下将邻近正常组织移至放疗野之外，针对瘤床区域或残余肿瘤予较高剂量照射，可改进局部控制率、减少毒性。UCSF (University of California, San Francisco )报道31例高危NB行IORT，3年局部控制率85%，PFS 47%，OS 60%。

4. 自体外周血干细胞移植

自体外周血干细胞移植（autologous peripheral blood stem cell transplantation，APBSCT）具有收集方便、肿瘤细胞污染少、排斥反应低和造血功能恢复快、免疫重建早、感染出血并发症低等特点，越来越广泛的应用于恶性血液病及晚期实体瘤的治疗，包括Ⅲ期及Ⅳ期NB [8，9]。So Young Yoo等[10]报道73例高危患儿行APBSCT治疗，15例移植后复发或进展，7例死亡，58例获随访，总体生存率65%（38/58）。对于APBSCT的时机选择，目前达成的共识是在化疗、手术结束肿瘤负荷最小时进行[11]，在移植前达到完全缓解常可取得较好疗效，部分缓解期进行移植可提高缓解率，进展期患儿复发率高，远期治疗效果差[8]。朱霞等[8]将18例晚期神经母细胞瘤按对常规化疗的反应分成完全缓解期8例、部分缓解期6例和进展期4例进行APBSCT：1例进展期患儿移植术后5d骨髓抑制期因心、肺等多脏器功能衰竭而死亡，3 例进展期患儿于移植后获得稍缓解，移植后3、4、6 个月分别死于原发病灶复发合并重要脏器功能衰竭；2 例部分缓解期患儿于移植后获得部分缓解，8个月后因颅内转移死亡；余12 例获得缓解的患儿生存。中位随访时间13.8 个月，9 例患儿无复发生存，3 例复发后常规化疗及局部放疗仍有效，中位随诊时间13.8 个月，完全缓解期无病生存率为75%，部分缓解期为50%，进展期为0。尽可能采集到足够数量和活力的APBSC是APBSCT成功的关键，影响APBSC 动员和采集的因素很多，儿童尤其是体质量太低的患儿较成人更加困难[9]。国内张伟令等[9，11]报道15例NB低体质量（≤20kg）患儿采用CDV化疗方案动员，患儿均可耐受且外周血水平达到采集要求，但采集过程中需注意以下原则：（1）放置深静脉留置双腔管；（2）使用辐照悬浮红细胞预先运转分离机保证循环血量；（3）ACD/全血的比例应保持在1:10~1:13，并在采集前口服钙剂，预防过敏反应等；（4）循环血量不超过5000ml，以避免出现低血容量综合征；（5）加用SVCH分离夹、专用SVCC 分离槽、SVCC收集槽，并选择儿童外周血单个核细胞（MNC）收集程序。

对于进展期NB 以及移植后复发患儿如何提高疗效及生存率是目前面临的严峻课题。为提高疗效，一些研究中心对于NB患儿进行二次移植。二次移植的理论是在首次移植中改变肿瘤微环境后在二次移植中增加肿瘤细胞的杀伤数量。美国波士顿儿童肿瘤研究所回顾性分期97例NB患儿，经APBSCT双移植后5年以及7年无进展生存率分别为47%和45%，总体生存率为60%和53%，认为是高危患儿的有效治疗方案[12]。Yoo Allmen等[13]对76例晚期NB患儿双移植后3年无病生存率56%。但由于移植后患儿免疫重建时间较长且长期大剂量化疗致患儿脏器功能耐受较差，因此，高危NB 是否行二次移植、二次移植的适应征、二次移植的时机以及是否可耐受二次移植毒副作用等问题目前尚无统一意见。

5.核医学技术

间位腆代苄胍（meta-iodobenzylguanidine，MIBG）与去甲肾上腺素吸收和贮存机制类似，NB细胞能高度选择性摄取，经131I标记的MIBG可作为靶向的放疗手段，对NB细胞产生低剂量、持续的内辐射作用，而对其他组织器官的辐射则较小，其适用于诱导阶段与其他方案联用[14]，以及作为广泛转移、对化疗耐药的难治性病例的补救手段。Matthay等[15]报道，20例晚期神经母细胞瘤患儿应用131I-MIBG治疗，13例同位素扫描检查发现病灶减小，其中2例获得CR，5例获得PR。国内廉红云等[14]报道3例高危患儿经一线治疗后复发，遂予131I-MIBG治疗，治疗后2例缓解、1例疾病稳定，患儿发热及骨痛症状明显缓解，复查发现2例患儿腹部肿块及骨转移灶浓聚明显减轻，另外1例患儿纵膈病灶维持稳定。但与外放射治疗不同，同位素治疗缺乏准确剂量，各个机构推荐的MIBG最佳剂量差异很大，在治疗方法中含有自体干细胞移植的情况下，剂量可达1850Mbq/kg，在骨髓移植或肾功能不全时，剂量则需要减少[14]。此外Kramer K等[16]还报道，使用131I标记的特异性抗体鞘内注射控制颅内转移灶，可显著延长患儿存活时间。

6.免疫治疗

免疫疗法具有特异性高、副作用小的特点。尽管很多免疫治疗方法在动物模型的研究中获得成功，但仅少数到达临床试验阶段。主动免疫反应能够获得更长久的免疫效应和机体保护作用，但实现困难，尤其是对于已经接受高剂量免疫抑制化疗的NB患儿，因此NB患儿的免疫疗法都采用被动免疫反应。神经节苷脂GD2几乎表达于所有NB细胞膜，且其表达很稳定，已作为NB免疫治疗的靶点，在巩固阶段使用效果更显著。目前已有多种抗-GD2单克隆抗体（monoclonal antibodies，mAbs）应用于儿童NB的治疗，如人鼠嵌合抗体 ch14.18，鼠源性抗体3F8、14G2a，人源性抗体Hu3F8、hu14.18K3222A，免疫细胞因子hu14.18-IL2 [17，18]等。

7.其他

近年来研究发现，生长抑素受体(somatostatin receptor，SSTR)在很多肿瘤组织中均有表达，通过检测肿瘤中SSTR表达情况，利用生长抑素或生长抑素类似物可对肿瘤进行靶向治疗或化学治疗。廉红云等[19]报道SSTR三种亚型SSTR1、SSTR2和SSTR5在神经母细胞瘤组织中均有一定程度表达，其中SSTR5的阳性表达率达67%，SSTR5在低分化NB组织中阳性表达率为82%，高分化NB组织中阳性表达率为53%，且差异有显著性，提示SSTR5可能成为低分化NB潜在的治疗靶点。天然的生长抑素与各SSTR亚型均有较强的亲合力、无选择性，但人工合成的生长抑素类似物与不同SSTR亚型的亲合力不同。目前，一种与SSTR1、2、5三种亚型均有较强结合力生长抑素类似物SOM-230（Pasireotide）已进入临床试验，等待进一步研究结果来证实其在肿瘤治疗中的价值[20，21]。

有研究报道[22]应用神经生长因子（nerve growth factor，NGF）诱导分化已进行MYCN-siRNA沉默MYCN基因的IMR-32细胞，其增殖抑制效果明显，促进IMR-32细胞分化凋亡，神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)的表达亦明显减低，提示NGF有可能成为无MYCN基因扩增的NB患儿治疗新药物。

体外研究显示血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）具有良好的抗神经母细胞瘤活性，COG已完成了VEGF在儿童实体瘤包括NB的I期临床试验。受体酪氨酸激酶抑制剂如索拉非尼、拉帕替尼已作为靶向治疗药物在成人广泛应用，COG在2009年9月开始对难治性实体瘤进行I/Ⅱ期临床试验，其中包括难治性或复发的神经母细胞瘤。

综上所述，NB的治疗模式是多学科综合治疗，基于理解肿瘤生物特性基础上的更加靶向化治疗，将是更有效、更特异的治疗NB尤其是高危患儿的理想方法。

参考文献：

[1] Feng C，Tang S，Wang J，et al．Topotecan plus cyclophosphamide as maintenance chemotherapy for children with high-risk neuroblastoma in complete remission: short-term curative effects and toxicity[J]. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao，2013，33(8):1107-1110.

[2] Li T，Cui ZB, Ke XX，et al. Essential role for p53 and caspase-9 in DNA damaging drug-induced apoptosis in neuroblastoma IMR32 cells[J]. DNA Cell Biol，2011，30(12):1045-1050.

[3] Warmann SW，Seitz G，Schaefer JF，et al．Vascular encasement as element of risk stratification in abdominal neuroblastoma[J]．Surg Oncol，2011，20(4)：231-235．

[4] Rich BS，McEvoy MP，Kelly NE，et al．Resectability and operative morbidity after chemotherapy in neuroblastoma patients with encasement of major visceral arteries [J]．J Pediat Surg，2011，46(1):103—107．

[5] 蔡炜嵩，程关宇，王维林，等.伊立替康治疗复发及难治性神经母细胞瘤疗效观察[J].山东医药，2011，51(41):33-34.

[6] Tu SP，Zhong J，Tan JH，et al. Induction of apoptosis by arsenic trioxide and hydroxy camptothecin in gastriccancer cells in vitro[J].World J Gastroenterol，2000，6(4):532-539.

[7] Kim KJ，Jung JM，Cho JY，et al.Antitumor effects of imatinib mesylate and synergistic cytotoxicity with an arsenic compound in neuroblastoma cell lines[J].Exp Ther Med，2011，2(3):557-561.

[8] 朱霞，黄东生，张伟令，等.大剂量化疗结合自体造血干细胞移植治疗Ⅳ期神经母细胞瘤18例疗效探讨[J].中国肿瘤临床，2010，37(08):467-470.

[9] 张伟令，张谊，黄东生，等．自体外周血干细胞动员和采集并联合化疗方案治疗儿童神经母细胞瘤及原始神经外胚层肿瘤35例[J]．中国组织工程研究与临床康复，2011，15（6）:1020-1023.

[10] Yoo SY，Kim JS，Sung KW，et al.The degree of tumor volume reduction during the early phase of induction chemotherapy is an independent prognostic factor in patients with high-risk neuroblastoma[J].Cancer，2013，119(3):656-664.

[11] 张伟令，黄东生，张谊，等．低体质量儿童外周血干细胞的动员和采集[J]．临床儿科杂志，2010，25:190-191，200．

[12] George RE，Li S，Medeiros-Nancarrow C，et al.High-risk neuroblastoma treated with tandem autologous peripheral-blood stem cell-supported transplantation: long-term survival update[J]. J Clin Oncol，2006，24(18):2891-2896.

[13] von Allmen D，Grupp S，Diller L，et al. Aggressive surgical therapy and radiotherapy for patients with high-risk neuroblastoma treated with rapid sequence tandem transplant[J]. J Pediatr Surg，2005，40(6):936-941.

[14] 廉红云，马晓莉，张永红，等．131I标记间碘苄胍治疗复发高危神经母细胞瘤3例（附文献复习）[J]．中日友好医院学报，2011，25（3）:148-151.

[15] Matthay KK，Quach A，Huberty J，et al．Iodine-131--metaiodobenzylguanidine double infusion with autologous stem-cell rescue for neuroblastoma: a new approaches to neuroblastoma therapy phase I study[J]．J Clin Oncol，2009，27(7)：1020-1025．

[16] Kramer K，Kushner BH，Mod ak S，et al．Compartmental intratheeal radioimmunotherapy：results for treatment for metastatic CNS neuroblastoma[J]．J Neuroncol，2010，97(3)：409—418．

[17] Simon T，Hero B，Faldum A，et al．Long term outcome of high-risk neuroblastoma patients after immunotherapy with antibody ch14.18 or oral metronomic chemotherapy[J]．BMC Cancer，2011，11:21．

[18] Parsons K，Bernhardt B，Strickland B.Targeted immunotherapy for high-risk neuroblastoma--the role of monoclonal antibodies[J].Ann Pharmacother，2013 ，47(2):210-218.

[19] 廉红云，周春菊，马晓莉，等.生长抑素受体在神经母细胞瘤中的表达及其临床意义[J]. 中国小儿血液与肿瘤杂志，2012，17(5):228-230,237.

[20] Kvols LK，Oberg KE，O'Dorisio TM，et al．Pasireotide (SOM230) shows efficacy and tolerability in the treatment of patients with advanced neuroendocrine tumors refractory or resistant to octreotide LAR: results from a phase II study[J].Endocr Relat Cancer，2012，19(5):657-666.

[21] Menda Y，O'Dorisio MS，Kao S，et al．Phase I trial of 90Y-DOTATOC therapy in children and young adults with refractory solid tumors that express somatostatin receptors[J].J Nucl Med，2010，51(10):1524-1531.

[22] 曾乐祥，邱荣林，伍耀豪，等.MYCN—siRNA和神经生长因子联合诱导神经母细胞瘤细胞分化凋亡的实验研究[J].实用医学杂志，2012，28(10)：1588-1591．