肾结石的临床管理(药疗篇)

医脉通编译整理

导读

1钙结石的药物治疗

噻嗪类利尿药

噻嗪类利尿药可增加远端肾小管和近端肾小管钙的重吸收，从而减少尿钙排泄。美国医疗保健研究与质量局（AHRQ）对6个随机对照试验（平均随访时间为3年）进行荟萃分析，结果发现，相比安慰剂组或无治疗组，噻嗪类利尿药组结石复发率降低47%（0.53，0.41-0.68，P < 0.00001）。AUA肾结石临床医学管理指南和EAU 尿石症临床指南推荐噻嗪类利尿药可用于治疗复发性草酸钙结石和磷酸钙结石。

值得注意的是，噻嗪类利尿药不局限于高钙尿症患者的治疗。吲达帕胺和氯噻酮是两种长效噻嗪类利尿剂，可降低结石复发率。噻嗪类利尿药可导致多种不良反应，最常见的是低钾血症（血钾 < 3.5 mEq/L），发生率约为13-50%。低钾可导致细胞内酸中毒，可并发低枸橼酸尿症，需注意及时补钾。枸橼酸钾可增加枸橼酸盐的排泄，抑制钙结石形成。但是，究竟是选择枸橼酸钾还是氯化钾治疗低钾血症，应根据患者初始或随访的尿pH和尿枸橼酸盐确定。服用噻嗪类利尿药的患者应保持低钠摄入，以优化药物的低钙作用。噻嗪类利尿药可诱发高血糖、高尿酸血症和高脂血症。因此，服用噻嗪类利尿药的患者应定期监测血钾、血糖、尿酸和血脂。

枸橼酸钾

研究表明，枸橼酸钾可降低钙结石患者的结石复发率。该研究共纳入57例复发性钙结石患者，随机给予枸橼酸钾或安慰剂，结果发现，枸橼酸钾组结石缓解率远高于对照组（72% vs 20%，相对危险度0.35，0.16-0.75）。同样，远端RTA患者接受枸橼酸钾治疗后，代谢性酸中毒得到改善和尿枸橼酸盐增加。枸橼酸钾不耐受者或禁忌补钾的患者，可给与碳酸氢钠治疗或枸橼酸钠、枸橼酸联合用药。肠源性高草酸盐尿症的患者需给予特殊治疗，因临床表现为一组复杂的代谢紊乱症候群，包括少尿、尿液pH值低、低枸橼酸尿症、低钙血症和高草酸尿症。治疗方法包括：饮食疗法，如增加液体摄入量、低脂饮食、严格控制草酸和乳制品摄入量。枸橼酸钾溶液，如枸橼酸和枸橼酸钾配置的溶液，可用于治疗代谢性酸中毒。因枸橼酸钾溶液肠道转运快可阻碍持续释放剂的大量吸收。此外，钙补充剂，餐中服用，可与肠道内草酸盐结合，缓解肠源性高草酸盐尿症。枸橼酸钾的不良反应有胃肠道反应、腹痛和腹泻。应定期检测血清电解质和血肌酐（表2）。

维生素B6

1型原发性高草酸尿症的主要治疗方法是肝移植，残余肾功能患者的治疗包括大量补充液体和枸橼酸钾，从而降低尿草酸钙饱和度。1型原发性高草酸尿症是由肝脏特异的过氧化物酶丙氨酸-乙醛酸转氨酶缺乏所致，该酶需维生素B6作为辅因子。有研究报道称，逐步提高1型原发性高草酸尿症患者的维生素B6的用药剂量（高达20 mg/kg/天）后，25.5%的患者尿液草酸降低，50％的患者受益。

别嘌呤醇

15-20%的钙性结石患者患有高尿酸血症。别嘌呤醇—黄嘌呤氧化酶抑制剂—可降低血清和尿液中尿酸水平。有研究报道称，别嘌醇可降低伴高钙尿症患者或血钙正常的草酸钙结石患者的结石复发率。通常在饮食治疗无效的时候给予别嘌呤醇治疗。

皮疹是别嘌呤醇最常见的副作用，少数可危及生命（Stevens-Johnson综合征）。别嘌呤醇还可提高肝功能转氨酶。因此，应定期监测肝功能转氨酶（表2）。

有研究探讨了新型非嘌呤类黄嘌呤氧化酶抑制剂，非布索坦与别嘌呤醇和安慰剂的治疗效果。结果发现发现，非布索坦可显著降低钙结石患者的尿酸水平（非布索坦80 mg组降低58.6% vs 别嘌呤醇300 mg组降低36.4%，安慰剂组降低12.7%[P < 0.001]）。

2非钙结石的药物治疗

尿酸结石

尿酸结石约占全部肾结石的6-10%。尿液pH值低是特发性尿酸结石的主要危险因素。预防尿酸结石的主要方法是补碱提高尿液pH值。pH 6-6.5可分解大部分尿酸。枸橼酸钾可有效地提高尿液pH值，防止尿酸结石形成和溶解尿酸结石。AUA肾结石临床医学管理指南推荐枸橼酸钾为预防尿酸结石的一线治疗药，目标pH值6。碱化治疗无效或不能达到目标pH时，可给予别嘌呤醇治疗。

胱氨酸结石

胱氨酸尿症是罕见的常染色体隐性遗传性疾病，临床表现为胱氨酸、鸟氨酸、赖氨酸和精氨酸尿排泄增加。尿中胱氨酸含量增加导致胱氨酸结石形成。胱氨酸尿症治疗的主要目标是降低尿胱氨酸浓度（约250 mg/L）。大量饮水可显著降低尿胱氨酸浓度，患者应摄入足够的液体保持尿量≥ 3 L/天。控制钠和动物蛋白摄入量，减少胱氨酸尿排泄。所有结石患者，包括胱氨酸结石，钠摄入量应控制在< 2300 mg/天（100 mEq）。饮食疗法、大量饮水无效的患者，可给予枸橼酸钾治疗，提高尿液pH值（目标pH值为7-7.5）。

重度胱氨酸尿症患者给予含有巯基的胱氨酸药，如硫普罗宁、D-青霉胺和卡托普利。硫普罗宁是公认的一线治疗药，用药剂量为200 mg，bid/tid，药物滴定，将尿胱氨酸浓度控制在< 250 mg/L。不良反应有：发热、胃肠道不良反应、乏力、皮疹、关节痛、血小板减少、再生障碍性贫血、蛋白尿和精神紊乱。

D-青霉胺可降低尿胱氨酸浓度，但不良反应较硫普罗宁重，包括：全血细胞减少症、肾病综合症和皮炎。用药剂量为250 mg，bid/tid，药物滴定。

磷酸铵镁尿结石

尿液碱性过高（pH值 > 7.2），镁、铵和磷酸盐过饱和所致感染性结石。手术取石和特异性抗生素治疗清除病原微生物（包括变形杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、克雷伯杆菌）是该病治疗的主要方法。乙酰氧肟酸—脲酶抑制剂—降低磷酸铵镁尿结石形成风险，延缓结石生长。但是，22-62%的患者会出现轻微副作用，15%的患者出现深静脉血栓。不良反应包括：震颤、心悸、水肿、蛋白尿、头痛、皮疹、脱发、贫血、胃肠道不良反应和血栓栓塞。复发率较高的磷酸铵镁尿结石患者或手术不耐受的患者可给予乙酰氧肟酸联合免疫抑制类抗生素治疗。

3小结

全面评估患者病史，血检和新陈代谢检查是治愈肾结石的基础。饮食疗法可根据结石类型给予个体化调整。饮食疗法无效时，可根据患者代谢情况给予药物疗法。饮食疗法联合药物治疗可显著降低结石复发率。

医脉通编译自：Medical management of renal stones. BMJ. 2016; 352: i52.