肝内外胆道结石患者诊疗须知

1.术前评估：手术前需对患者全身一般情况充分评估，如心电图、肺部X线、肺功能、心彩超、血象等异常则有必要进一步检查与会诊，即使微创也不能忽略麻醉与手术对心肺肝肾脑等带来的附属创伤。

2.饮食：术前晚8点后禁食、禁水，部分患者给予泻药清肠；术后原则上需排气后逐步进水、流质和半流质，腹腔镜胆囊切除术一般第二天即可半流质，ERCP术后患者需谨慎，饮食饮水都必须咨询医生。

3.拆线：微创手术3-5天即可，开腹手术一般7-10天，如嘱咐出院后拆线者，至我院普外科门诊或附近医院均可；常有伤口液化、感染、愈合延迟等情况发生，需推迟拆线时间。

4.常见的几种引流管的处理：

（1）胃管：开腹手术常规留置，术后排气后可拔除，故鼓励患者耐受范围内作翻身、起坐、步行等锻炼，促进胃肠道、心肺功能的恢复。

（2）导尿管：术后2-3日夹管锻炼膀胱功能，如有小腹胀、尿意后尽早拔除，减少泌尿生殖道感染。

（3）负压引流球：腹部白色透明管，引流腹腔内积液、观察出血、胆漏等，如短时间内大量鲜红色液体流出，需及时通知医生；出院前拔除。

（4）T管：腹部黄色不透明管，引流胆汁用，需带管出院，保护好不滑脱、不拉扯、不折叠；术后7-10天可逐步夹闭T管（餐前2小时夹闭、餐后2小时开放），如此无明显腹胀不适则始终夹闭，让胆汁如常人一样流入肠道促进消化；术后6-8周门诊或病房联系手术医师，安排造影及拔管。

（5）鼻胆管：内镜下放置，鼻腔内绿色不透明管，引流胆汁用，如T管一样需小心保护、避免滑脱，医生安排造影后拔除，炎症严重时需带管出院、引流至炎症吸收；情况好转后，带管并不影响饮食，建议松软、清淡食物为宜。

（6）PTCD、PTGD管：腹部白色不透明管，经皮肤行胆管穿刺或胆囊穿刺手术时留置，术后需平卧24小时、禁食水24小时以上，患者常常会有发热、寒战不适，及时通知医生处理；术后炎症控制即可带管出院，一般不需夹闭，4周后胆道门诊随访咨询，部分安排手术、手术不能耐受者原则上终生带管。

（7）塑料支架：内镜下放置于体内，体外不可见，作为一种短期引流措施；术后情况稳定则2-3日即可出院；3-6个月后胆道门诊随访，如有发热、腹痛等情况则急诊就诊。

5.需要分期手术或二次手术的情况：

（1）急行发作胆囊炎或胆管炎患者，首次手术目的常在引流，需二期手术方可取石。

（2）术后出血、胆漏、腹腔感染、胆道损伤发生时，保守治疗无效，则必须行腹腔穿刺引流术、DSA血管造影术，甚至再次开腹手术止血、清创或行胆道改道手术等。

（3）由于胆道结石的特殊性、目前医疗技术和显像设备的局限性，部分患者结石不能一期清除：T管造影残留结石则首选经T管窦道取石，鼻胆管造影残留结石则首选再次内镜下取石。

6.术后随访：胆道结石病因尚不明确，具有反复发作、结石再生的特点，胆囊切除后胆管内亦可生石，建议每6-12月胆道门诊复查B超、血象等常规检验，早发现、早处理，处理相对容易些。

7.小结：

（1）“微创手术”不是指“小手术”，只是手术路径不同，手术方式基本无异，同样需谨慎对待；

（2）胆道系统解剖精细，变异繁多，并发症后果严重，即使单纯胆囊结石，术前也需慎重考虑后决定。

本文系李甫医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。