腹膜后脂肪瘤及脂肪肉瘤诊断、治疗和预后的分析

三、诊断

腹膜后脂肪肉瘤发展隐蔽，当发现时往往已很大，手术时往往比肢体脂肪肉瘤大得多，腹膜后脂肪肉瘤术前诊断必须依靠病史、体检及检查结果综合分析。腹膜后脂肪肉瘤最有价值的检查是X线影像检查，尤其是CT检查，表现为球形透光肿块，周围有清晰的高密度组织边界。超声、CT、MR扫描、肾盂造影及消化道钡剂造影检查是腹膜后脂肪肉瘤常用的诊断方式，尚有人强调动脉造影在腹膜后巨大脂肪肉瘤的诊断价值。虽然使用上述各种方法，但术前仍难以确定原发性腹膜后脂肪肉瘤的病理类型。

B超检查可发现从腹膜后突入腹腔的实质性肿块及其大致范围和与诸脏器的关系。由于对不同软组织缺乏有效的分辨能力，B超很少能正确诊断出脂肪肿瘤。

腹膜后脂肪肿瘤腹部平片可观察到有透光度增加的肿块阴影。胃肠造影可观察到消化道外压的切迹或移位，提示消化道以外的肿块及其位置和范围。对区分肿瘤位于腹腔内或腹膜后有帮助。

CT被认为是腹膜后脂肪肉瘤最有效的诊断方法。密度较低，有类似脂肪样组织密度（CT值通常在－80Hu到－110Hu之间）为其基本特征，但腹膜后脂肪肉瘤可表现为不同密度的肿块。一般情况下，CT能清楚地显示肿瘤部位、范围、边界，有些可见有液化、坏死、囊性变及钙化等改变，并能发现肿瘤与周围脏器的关系，显示肿瘤致周围脏器和大血管受压与移位情况。仔细分析CT特征，术前多数可做出定位诊断，还可帮助判断脂肪肉瘤的性质，对术前估计手术难度，制定手术方案具有重要意义。有人探讨CT特征与腹膜后脂肪肉瘤病理类型的关系，并观察到脂肪含量最高，瘤体最大者见于分化好的脂肪肉瘤，黏液样脂肪肉瘤边界最清晰，而圆细胞型及多形性脂肪肉瘤主要表现为软组织CT衰减特征，并无法进一步鉴别。腹膜后混合型脂肪肉瘤可能多含脂肪组织，故从CT片难以做出诊断。目前从CT尚不能满意判断这类肿瘤的病理类型。

MR检查对腹膜后脂肪肉瘤侵犯下腔静脉或腹主动脉等结构时具有重要意义。

静脉肾盂造影能清楚地显示双肾和输尿管的形态及其功能，提示肿块部位、范围，对术者在术中的判断和操做颇有价值。

近年来很少用具有侵袭性的腹膜后充气造影来鉴别腹膜后或腹腔内肿瘤。选择性腹腔动脉、腰动脉造影对肿瘤的定位及确定肿瘤浸润范围有帮助，但也具有侵袭性，只在个别病例中采用。

影像学检查尚可见腹膜后脂肪肉瘤内脂肪液面。假如影像检查未能确诊，有人主张选择超声引导下经皮穿刺活检，可明确脂肪肉瘤诊断。但经皮穿刺活检可致腹膜后脂肪肉瘤种植转移，故多数人不赞成采用。

尽管每例病人都做了某些项目的检查，术前诊断不确切者逾半数，术后切开标本，对肿瘤的肉眼组织学判断错误者仍屡见不鲜。

关于鉴别诊断，腹膜后脂肪肉瘤应与大网膜、肠系膜脂肪增生鉴别，后者表现为腹腔弥漫性脂肪影。该病还应与腹膜后畸胎瘤鉴别，后者表现为密度不均的囊性肿块，囊内物质密度较脂肪密度高。腹膜后脂肪肉瘤发生于盆部者，临床上可能误诊为卵巢肿瘤。盆腹膜外脂肪肉瘤累及腹股沟或会阴者，应与原发于睾丸旁或腹股沟区的脂肪肉瘤鉴别，因这些部位是分化良好的硬化性脂肪肉瘤的好发部位。

值得注意的是，有报道揭示原发于股部的脂肪肉瘤有10％在腹膜后形成继发瘤，约在股部肿瘤切除后2年或2年以上被发现，多数为黏液样脂肪肉瘤，多在出现腹膜后病灶后1～2年及发生脏器转移。因此，诊断腹膜后脂肪肉瘤时应明确其为原发，还是继发于股部脂肪肉瘤者，后者病程晚、预后差。

四、治疗

腹膜后脂肪肉瘤主要治疗方法为手术彻底切除。据报道腹膜后脂肪肉瘤切除率高，原发者96％，继发者为100％；手术致残率（7.8％）及死亡率（3.1％）低，73％须同时切除其它脏器。决定切除率的主要因素为肿瘤累及固定于重要脏器的程度。由于这类肿瘤的快速切片组织学检查困难而不能满足诊断要求，切取活检仅能增加复发机会，故腹膜后脂肪肿瘤应积极完全切除。临床上外科切除常不彻底，尤其有卫星灶者或沿筋膜生长或浸润其它组织者，许多肿瘤看似包膜完整，但大体上无法确定准确边界，遗留卫星灶并不少见，此情况下术中多点取材冰冻切片有助于完全切除。简单腹膜后脂肪肉瘤的剜出术或剥出术，是复发甚至转移的根源，应避免。

为彻底切除肿瘤，应遵循下列原则：①肿瘤切除边界应远离肿瘤可触及可视之边界，不残留肿瘤包膜。肿瘤累及邻近脏器及血管应设法合并整块切除，包括部分胃肠道、肾、肝、腹壁及下腔静脉均可切除。②不能完全切除者，力争部分切除或大部切除以减轻病人腹胀，减少对周围脏器的压迫，提高生存时间及改善生活质量。③腹膜后脂肪肉瘤及脂肪瘤复发者，多数仍可手术，甚至反复多次手术，力争手术切除，再切除不会增加手术死亡率，但可获长期缓解甚至治愈。切断肿瘤对根治无益，除非肿瘤累及大血管神经而技术上必须为之。联合切除邻近结构颇有必要，可增加切除彻底性。有人发现肾周脂肪肉瘤手术时若保留肾脏，常伴随迅速复发，故强调包括肾脏在内的整块切除是腹膜后肾周脂肪肉瘤最佳治疗方式。

手术并发症包括坐骨神经损伤等。

腹膜后脂肪肉瘤可进行放疗，尤其在黏液样型腹膜后脂肪肉瘤，但无法替代手术。术后放疗一般50Gy左右，放疗可改善病人生存质量，延长无瘤生存间隙，延缓肿瘤生长，尚可降低腹膜后脂肪肉瘤局部复发率。腹膜后脂肪肉瘤部分切除者尤须放疗。据报道脂肪肉瘤术后放疗总的有效率85％，但对改善病人生存期似乎意义不大。部分病例尚可术前放疗，缩小瘤体并使其易于切除。脂肪肉瘤的转移病灶对放疗尤为敏感，但晚期病例放疗只能起到姑息做用。重要的是，生长慢、分化好的黏液性脂肪肉瘤对放疗相对敏感，而生长快、间变的高度恶性脂肪肉瘤耐受放疗。复发瘤不如原发瘤对放疗敏感。虽然普遍认为全身化疗无明确效果，但局部灌注治疗对腹膜后脂肪肉瘤颇有益。有人通过滋养动脉（肠系膜上、下动脉）持续灌注阿霉素及5-Fu，治疗1例无法手术的复发腹膜后脂肪肉瘤，获得显著缓解，无明显并发症。尚有人曾建立肝下腔静脉隔离下的直接灌注法（DHP），进行盆腔腹膜后脂肪肉瘤的大剂量动脉内化疗。方法是将一16F导管通过左大隐静脉置入左髂总静脉，再通过右大隐静脉将一16F气囊导管置入肝下腔静脉，通过髂内动脉灌注阿霉素（100mg）15min，在灌注过程中通过气囊阻断隔离肝下腔静脉血，并通过DHP药筒过滤，然后通过气囊导管将血回输入机体。病人治疗过程中血流动力学影响小，术后无毒性反应。该方法不失为肾脏及盆腔大剂量动脉内化疗的安全措施。1966年，James及其同事报道用长春新碱及环磷酰胺治疗，使1例腹内脂肪肉瘤病人得到了完全缓解。最近有人报道腹膜后脂肪肉瘤术后出现肺、脑转移，用CYVADIC方案联合化疗，环磷酰胺、长春新碱、阿霉素及氮酰咪胺，经化疗复查后，前2药换成长春新碱及异环磷酰胺，休息3周后，另外再加用顺铂及足叶乙甙，上述转移灶完全消失，说明化疗有较大潜力。

五、预后

有人报道腹膜后脂肪肉瘤5年生存率为39％，亦有报道为41％。发生于腹膜后的脂肪肉瘤预后较发生于肢体者差，系由于该部位病变隐秘，完全切除较困难之故。腹膜后脂肪肉瘤的预后与其组织学类型及邻近脏器受累情况密切相关，分化程度愈差，预后愈差，去分化病理类型并非预示预后差。虽然脂肪肉瘤的生物学行为与其组织学类型相关，但一些组织学类型常共同存在于一个大瘤体中，因而在判定其预后时应谨慎。但最重要的预后影响因素是初次手术时尽可能的彻底切除，彻底切除者5年生存率可达75％，而未彻底切除者仅34％。术后是否放疗或/和化疗并不影响病人生存期。

腹膜后脂肪肉瘤易于局部复发，复发率高于肢体脂肪肉瘤者，可能因其难以彻底切除之故，复发通常在半年以内，故此类肿瘤术后的密切随访很重要，一般主张肿瘤切除术后应每半年复查一次CT。外科切除常常不彻底或遗留肿瘤组织，尤其在那些有卫星灶或肿瘤沿筋膜生长或浸润其它组织者，是术后复发的关键因素。脂肪肉瘤的病理类型与其复发率关系不大，但多次复发常见于黏液样及分化良好型脂肪肉瘤。多数复发腹膜后脂肪肉瘤与原发瘤组织学相同，少数不同或分化下降（去分化）。复发亦可到5～10年出现，即使术后5年以上未见复发亦不能确保已治愈。巨大复发腹膜后脂肪肉瘤可因对肠道及泌尿系的压迫而出现并发症甚至危及生命。另外，腹膜后脂肪瘤亦可复发。

脂肪肉瘤的转移与其组织学分化程度密切相关，分化愈差，细胞愈丰富，异型性愈明显者，愈易转移。其转移率与肿瘤位置、大小及治疗方式关系不大。腹膜后脂肪肉瘤可在腹膜后其它部位形成独立而相似的病灶，有人称为多中心脂肪肉瘤。复发腹膜后脂肪肉瘤易累及肠袢，有人称之为腹腔内转移。有人报道腹膜后脂肪肉瘤同时伴下腔静脉瘤栓病例，表明瘤组织可进入静脉系统。腹膜后脂肪肉瘤瘤栓尚可通过静脉系统，体循环动脉系统，向远处转移，如肝、肺、骨骼、脊柱、头皮等部位。尚有腹膜后脂肪肉瘤转移至心脏的报道。大多数分化差的脂肪肉瘤向肺及其它内脏转移，黏液样脂肪肉瘤易转移至胸膜、心包及膈之浆膜面，其机理不明。原发性腹膜后脂肪肉瘤少见淋巴结转移，多发生在病程晚期。复发腹膜后脂肪肉瘤较原发者细胞更丰富，间变更明显，更易侵犯邻近器官组织，其侵袭性及恶性程度均比原发者高，远处转移常见于局部有复发的病例，但亦可发生于局部治疗后无复发的病例。

影响腹膜后脂肪肉瘤转移频率及部位的因素亦同样影响脂肪肉瘤原发至转移的时间，如分化差的脂肪肉瘤数月可转移，而黏液样脂肪肉瘤可许多年才转移。

摘自北京大学国际医院普通外科部罗成华主任主编《腹膜后肿瘤》书

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