直肠脱垂的腹腔镜手术

概论

直肠脱垂是因为解剖和功能上的失调，常常伴有便秘和/或大便失禁，因此需要采取不同治疗措施。完全型直肠脱垂(FTRP)可以经腹或经会阴入路行直肠固定术和/或结肠切除术，也可以行Delorme’s手术或经会阴部直肠乙状结肠切除术。直肠固定术中所使用的多种悬吊、缝合、甚至特殊的螺钉固定方法，实用于不同的手术方式。所有这些手术方式，都可以在传统开放性手术或者微创伤手术入路的条件下施行。然而微创手术入路因为术后疼痛轻微、更好的美容效果和缩短了住院时间，因此更被人关注(1)。一般认为，开展腹腔镜结直肠外科需要专门的训练，并有相当长的学习曲线。特殊技术的出现和外科机器人技术初见端倪，比如“the da Vinci tele”操作器，装备有立体视频和七个自由度的工作处理系统，提高了外科医生的操作灵巧性，缩短了学习曲线(Figure 1)。而且，现在运用短时间学习所获得的技能开展结直肠手术（包括其它手术）的安全性和术后效果，可以和过去传统的腹腔镜技术相比拟(2)。 在本章节，我们概述了当前的完全型直肠脱垂外科处理资料，特别是每一种腹腔镜主要手术中的基本步骤。本文的目的是提供一种微创伤或者腹腔镜方法的观念，并用于直肠脱垂患者的治疗。

术前检查和处理

术前检查在确保患者接受适当治疗或处理程序具有重要作用。必须行纤维乙状结肠镜或结肠镜检查排除恶性或良性病变的可能性，这些病变可能是导致肠套叠的主要原因。另外，其它情况如直肠孤立性溃疡、直肠内脱垂亦应该排除。长久性便秘出现于直肠脱垂之前，要想到结肠无力，因为手术必须采取结肠切除联合直肠固定术(3-5)。怀疑有大便失禁的患者，在治疗处理前应进行肛管超声检查、肛管测压和外阴神经反应时间测试，这些患者行直肠缝合固定手术而不额外切除肠段能取得很好的治疗效果(6)。这些检查测试也许具有一些预测价值，作为监测术后改善情况的参考点，也可以指导选择最适合的治疗方法。外科治疗的目的是消除直肠脱垂，改善引起脱垂的所有条件。因此，外科医生要具备选择最适合的检查方法和外科处理措施的决策能力。

腹腔镜下直肠缝合固定术

在盆腔的空间范围内，腹腔镜能对盆腔内的重要的结构，如输尿管和下腹部神经，提供良好的可视度和放大倍数。行后入路时（最常用的），直肠的后部固定于骶骨岬上，患者采用仰卧位，麻醉后手术开始。

首先在脐部戳10mm孔，经此孔行人工气腹。然后，确定出两个附加的操作孔，在右边紧邻脐部戳10mm的孔，在肚脐的左侧戳5mm的操作孔。在在解剖盆腔之前，任何遮挡视野影响操作的器官从盆腔内提出，如需要的话可以固定于腹壁上。从右边输尿管中段开始解剖，一旦腹膜切开，气体渗透进入直肠后间隙，这样解剖变得简单易行，并提供了一个无血管平面。继续向下解剖直到盆底部，分离侧韧带，避免损伤骶神经，并解剖直肠的前部和后部，在左侧结束，这样直至盆底的直肠得到了充分游离。一旦直肠回纳入盆腔，用非可吸收缝线将直肠壁后三分之一缝合固定于骶骨岬上。只需要固定两针即可，整个手术结束(Figure 2)。 手术操作相当简单，即使非结直肠专科医生都成功完成该手术。只要患者的手术指征选择得当，术后在功能上能够取得相当好的效果(7)。

摘自北京大学国际医院普通外科部罗成华主任主编《便秘治疗学》书

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