蒋青教授：微创不是小切口 整体安全更重要

2016-05-27 15:25来源：丁香园

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手术，本身就是一种伤害，如何最大化这种伤害带来的获益，是外科医生穷其一生所孜孜追求的，因而，「微创」逐渐成为了一种潮流。在大师的眼里，微创是一种系统而整体的理念，涉及到手术技巧、系统疾病管理、并发症控制在内的方方面面。如果视野局限在手术切口的缩小，而忽视了整体的管理，就难免会「捡了芝麻，丢了西瓜」了。

5 月 16 日，由昆明积大制药股份有限公司全程赞助的「大师讲堂」系列活动来到南京大学鼓楼医院，该系列活动旨在通过观摩和领会顶尖外科医生的手术技巧和思路，帮助学员实现由「术」至「道」的升华。

本期「大师讲堂」的主讲是鼓楼医院骨关节病科主任、国家杰出青年基金获得者蒋青教授，共吸引了来自全国各地的 30 余位医生。活动围绕「微创髋关节置换术」和「膝关节置换股骨髓外定位技术」的主题展开，蒋青教授也在活动开始时为参会学员系统分享了安必丁治疗骨关节炎的临床经验，并对学员们的提问进行了悉心解答。

在手术演示环节，蒋青教授团队为本期「大师讲堂」精心准备了三例各具特色的全髋关节置换病例，并分别演示了 DAA、SuperPATH 和 OCM 三种微创入路的手术技术，昆明积大制药股份有限公司与鼓楼医院也事先在教室与手术室之间架设起高清视频与音频通道，令参会学员们能够身临其境地观摩手术。

手术演示过程中，蒋青教授始终重视微创手术理念的系统性和整体性，尤其在在患者的术前准备、关节假体的预先测量、手术中的软组织保护以及髋臼和股骨截骨的处理方面得到了充分的展示。与此同时，蒋青教授还特地安排徐志宏教授等在教室担当手术直播的解说工作，帮助学员更方便的阅读和理解手术。

此外，徐志宏教授也为在场学员展示了自己设计的膝关节置换术股骨髓外定位架，并在随后的一场全膝关节置换术中进行了操作演示。手术结束后，学员们热烈的提问、探讨乃至争论依然没有结束，蒋青教授再度投身其中，全然不顾手术后的疲惫。

最后，蒋青教授和徐志宏教授接受了丁香园的专访，以下是访谈详情：

丁香园：蒋教授您好！我们注意到这次由昆明积大制药股份有限公司举办的大师讲堂系列活动与临床实践贴合非常紧密，提供了一个非常好的临床手术操作交流平台。今天演示了不同入路的微创技术，您能不能比较一下这三种微创入路？

蒋青教授：我们今天的手术演示了三种微创入路：SuperPATH、DAA 和 OCM，实际在临床应用中，可能年轻医生更青睐微创技术。

这几种微创入路都是经肌间隙进入的，组织创伤小，实际并没有绝对的优劣之分，只能说平时习惯哪一个入路就选择哪一种微创技术，不必强求掌握所有的微创技术。比如平时习惯采用前外侧入路，选择 OCM 可能就会比较容易；如果平时习惯采用后外侧入路，就适合选择 SuperPATH。总而言之，选择微创入路应该根据个人习惯和技术特点。

丁香园：与传统的开放入路相比，微创手术技术的主要优势是什么？在手术过程中，有哪些技术要点和需要注意的地方？

蒋青教授：微创手术技术的优势在于不损伤肌肉，手术从肌间隙进入，出血少，今天我们演示的几个手术都不需要输血。当然也有一些缺点，比如需要经历相对长的学习曲线，在刚开始学习的时候会发现手术视野相比传统入路更为局限。这里我要强调的是，切口的大小不应成为我们追求的重点，手术安全性、假体安装的稳定性才是我们主要关注的问题。

有些研究指出，微创入路和传统入路的远期疗效是相似的，但我个人认为，微创技术能够降低患者围手术期的出血、疼痛和其他并发症发生率，并且使患者更早的下床活动，因此是值得开展和推广的。

微创入路的技术特点要求我们首先具有传统手术的技术基础，每一种微创技术都有各自独特的皮肤切口和假体安装方式。微创入路一般都会存在术野暴露不充分的问题，因此我建议在初学微创入路的时候尽量选择比较简单的病例。比如我们今天演示的第一台手术，使用的是 SuperPATH 入路，但选择的病例比较胖，手术暴露就比较困难。

丁香园：徐教授，能不能请您简单介绍一下髓外定位在膝关节置换手术中的应用价值？

徐志宏教授：研究这个髓外定位技术的起因是我在以往的临床实践中发现，部分 TKA 患者术后复查 X 线效果不满意，这也导致一些患者术后功能恢复不良。回顾这些病例的特点，考虑可能与术中采用的定位方式有关。

以往的髓内定位方式存在一些问题，术前定位片不标准、开口点位置变化以及一些特殊情况如股骨干畸形、本身存在的植入物如髓内钉、钢板等，将导致传统髓内定位方式存在使用困难。

当然现在已经有了一些其他的选择，比如计算机导航，对于存在股骨干畸形或内植物的病例有一定应用价值，但国内使用率不高，并且计算机导航延长手术时间，在定位精确度上也没有优势；还有一种个体化的截骨模块，需要在术前进行双下肢全长 CT、MRI 扫描和定位，根据医生判断后再通过 3D 打印制作个体化截骨模块，但时间周期长、费用高，最近的报道也表明其准确性和传统方式相当；计算机辅助导航技术同样存在费用较高的问题。

这个髓外定位架是我自己构思设计的，目前的版本已经和最早的设计有了很大的变化，但基本思路还是一致的。2014 年进行了第一例患者的尝试，达到了很高的准确度。此后进行过多次改进，包括新制作的截骨模块和截骨板，在使用过程中也和传统方式进行过对比，发现冠状位准确性无明显差异，而在矢状位准确性方面相对更为可靠，可控性强，对于股骨干畸形的病例，我就会首先考虑髓外定位。

它的另一个优势是术中出血少，目前临床观察对比下来，在术前只用一次止血药的情况下，髓外定位比髓内定位出血少 200 ml 左右，如果考虑到髓内定位导致的股骨髓腔内的隐性失血，这个对比数字可能更明显。目前为止我个人已经应用了 60 余例，对比下来，手术时间方面也没有差异。