小阴茎、小睾丸的诊断与治疗

1.小阴茎、小睾丸的诊断

小阴茎：指阴茎伸长时，阴茎体的长度小于同年龄或同一性发育状态的阴茎长度均值的-2.5 s，且无女性化特征，无尿道下裂表现。

小睾丸：指容积未随年龄增长而增大，且睾丸质地较软、阴囊发育差。

2. 阴茎、睾丸正确的测量方法：

阴茎正确的测量方法：

被检查者平卧于检查台，先将阴茎无张力牵拉，使其充分自然伸展直立，测量从耻骨联合阴茎根部至顶端的距离为阴茎长度(不包括包皮长度) 。肥胖或隐匿性阴茎、埋藏阴茎的患者，应尽量推开耻骨联合前脂肪垫及周围组织，以使其测量准确。

睾丸的测量方法：阴囊充分暴露后沿阴囊触诊，测量睾丸的大小及质地，并检查阴囊发育情况。用睾丸模具比对。

阴茎及睾丸发育是否异常需正常的参考值才能做出判断。由于种族等差异，目前国内尚无统一的儿童阴茎平均长度的正常值，美国Feldman[1]测得新生儿阴茎长度的正常值是28～42mm,西方有些研究者以足月新生儿阴茎长度<50px为小阴茎;新加坡lian-wb等测得足月亚洲新生儿长度的正常值为26～46mm,并认为新生儿阴茎长度<65px者为小阴茎。< span="">临床现多采用Feldman等报告的正常值。国内数据则是陈瑞冠［2］报告的应用较多，付超等［3］检测了从新生儿到成人各年龄段各100 余例健康男性阴茎及睾丸正常值，样本量较大，有一定的参考价值，见表1。

3. 病因分类：

阴茎和睾丸的发育需要下丘脑-垂体-性腺轴激素的作用，下丘脑产生的促性腺激素释放激素( GnRH) 刺激垂体前叶分泌促性腺激素，包括促卵泡生成素( FSH) 和黄体生成素(LH) ，与绒毛膜促性腺激素( HCG) 共同作用刺激睾丸间质细胞分泌睾酮(T) ，下丘脑-垂体-性腺轴及雄激素合成和转化过程中任何一个环节出现异常，皆会影响阴茎和睾丸的发育。其病因分类如下:

(1) 低促性腺激素性腺发育不良(HH) : 病变原发于下丘脑和垂体，包括下丘脑GnRH缺乏和垂体促性腺激素缺乏，前者有Kallmann综合征、特发性及继发性GnRH缺乏等，后者包括联合垂体激素缺乏症(MPHD)、单纯性FSH或LH 缺乏。

(2) 高促性腺激素性腺发育不良: 包括促性腺激素受体缺陷: LH、FSH受体缺陷; 病变原发于睾丸的原发性性腺发育不全; 雄激素合成或代谢障碍: 如雄激素受体缺乏症及5α-还原酶缺乏症。

(3) 性染色体异常: 常见的是先天性睾丸发育不全( Klinefelter综合征) 。

(4) 先天性肾上腺皮质增生症: 主要是T合成减少的先天性肾上腺皮质增生症。

(5) 体质性青春发育延迟。

4. 病因学诊断方法：

病史询问及体格检查：

病史询问:

①要特别注意患者的家族史及患母生育史。通过询问患者的家族史或患母生育史,往往可以发现其病因的线索。患者母亲既往有死产史或直系亲属中有尿道下裂、隐睾、嗅觉缺失、耳聋以及其他先天畸形或不育者提示家族中可能存在遗传性疾病:如Kallmann综合征(家族性嗅神经_性发育不全综合征)患儿的家族中常可发现有嗅觉缺失或减退者。

②患者母亲妊娠期间有胎动减少或患儿出生时肌张力低下,要警惕Prader-willi综合征(肥胖_性腺功能减退综合征)。

体格检查:

①应注意患者有无明显的身材矮小或肥胖,皮肤有无多发色素痣或鱼鳞癣。

②有无异常的头面部表现,这些表现常可提示染色体异常、脑中线发育缺失 或其他畸形综合征(这些综合征常包括头小畸形、眼距宽、耳朵位置低下、嘴巴小和硬腭高拱等),在较大的儿童应行听测试和嗅测试。

③检查四肢有无手足小、并指(趾)或多指(趾)。

④要特别留意生殖系统的检查,包括准确测量阴茎伸展长度,估计阴茎体体积,注意阴囊的大小、对称性和皱纹,睾丸的大小和硬度,有无隐睾及睾丸异位。

实验室检查：目的是明确先天性小阴茎的病因存在于中枢、性腺还是外周。

①
体筛选试验：不少小阴茎患儿,垂体存在病变,除了生殖激素水平低下外,其他垂体激素缺乏往往同时存在,最常见的是生长激素(GH)缺乏,也可有甲状腺激素、促肾 上腺皮质激素缺乏,故所有患儿均需初步判定其垂体功能:生后数天内常规连续测定血糖、血钠、血钾,测定血皮质醇、生长激素、甲状腺激素及甲状腺结合球蛋白、促 性腺激素、促肾上腺皮质激素。疑有肾上腺皮质功能不全则需行促肾上腺皮质激素( ACTH) 激发试验; 疑有MPHD 者除检查性腺激素外，还需检查ACTH、促甲状腺素、 生长激素及垂体泌乳素。

②
下丘脑_垂体_性腺轴功能检测：可用以区分HPG和原发性睾丸机能障碍。然而,对婴儿和儿童来说,这条轴的发育尚未完善,呈不反应状态,有时很难通过测定促性腺激素或性腺激素来鉴别(如有的睾丸病变者血清睾酮还可轻度升高,并常与正常值重叠造成诊断困难)这两类疾病;因此,只能根据患儿年龄段分别采取不同的测定及判断方法。

GnRH 兴奋试验: 评估垂体促性腺激素的分泌功能，正常反应为LH 在30 ～45 min 升高3～6 倍，FSH 增加20%～50%。无反应常为垂体促性腺激素缺乏。

③
HCG 兴奋试验: 评估睾丸分泌T的功能状况，国内多采用HCG 隔日肌内注射1 次，连续3次，在注射前及第3 次注射后的次日测定血清T及双氢睾酮( DHT)，正常反应为T增加水平可达2倍以上。无反应或反应低下为原发性或继发性性腺功能不全，但反应迟钝者经多次HCG兴奋后血T又升高可排除睾丸本身功能不全。体质性青春发育延迟可有正常反应。

④
近年来利用小青春期激素水平变化及早诊断小儿小阴茎、小睾丸已成为研究热点［4-6］：小青春期是指男性婴儿从出生到6个月龄的一个窗口期，此期体内诸多性激素( FSH、LH、T、抗苗勒管抑制因子、抑制素B)水平出现短暂的迅速上升，达到近似青春期的分泌水平，而后降低。小青春期特殊的分泌特点可为临床医师提供一个重要的窗口期确定小阴茎、小睾丸的诊断。在这个特定的窗口期内，特定的性激素水平检测可很好地评估男性睾丸细胞的存在和功能，它们提供了一个无需激发试验，操作上更为简便的早期诊断方法。因此，对于小阴茎、小睾丸的小婴儿应重视小青春期性激素水平的检测。

⑤影像学检查：

CT或MRI检查:所有患儿均需常规行CT或MRI检查以确定下丘脑和垂体的解剖情况;伴有颅面畸形的患孩,应该特别注意视交叉、第四脑室和胼胝体的情况;疑为Kallmann综合征时,必须特别注意嗅沟的情况;还可发现不在阴囊内的睾丸的位置及形态,以及肾脏及肾上腺的情况。

超声检查:所有HPG患者必须行肾脏超声检查,因为HPG经常与单侧肾脏发育不全有关;超声包括彩超还可用于检查不在阴囊内的睾丸的位置和形态。

核素扫描:当发现仅有一个肾脏时,使用99mTc行肾脏扫描,以观察“缺失”的肾脏有无异位,还可发现因太小而超声等影像检查未能发现之发育不良的肾脏组织;另有报道,通过核素扫描,发现注入体内的标记有131I的hCG能浓聚于睾丸,进而发现异常睾丸的位置并可估计其功能。

泌尿生殖窦X线造影术:并不作为常规检查,但当影像检查或腹腔镜检查发现性腺发育不良、卵睾或苗勒管结构时,或者怀疑患者为雄激素不敏感时,可考虑施行这项检查。

⑥染色体核型分析：所有小阴茎患者均应常规检测染色体核型,以检测有无染色体异常。不少染色体异常者(如Kallmann综合征、Prader-willi综合征及Klinefelter综合征等)可伴有小阴茎、小睾丸。

⑦腹腔镜检查或手术探查当内分泌研究提示小阴茎的病因源于睾丸,而睾丸触诊不到,并且其他检查也都未发现睾丸时,可考虑施行腹腔镜检查或手术探查以确定可能位于腹腔内的睾丸组织,只要发现有睾丸组织及其残留物,都须取做病理组织学检查;确诊为HPG的儿童,经过一个疗程的hCG治疗后仍不能触诊到睾丸时,也须施行腹腔镜检查或手术探查以确定睾丸的位置,异常的睾丸须活检,有组织结构异常者,还须摘除, 12～14岁开始行激素替代治疗。

5.治疗

不同病因的治疗方法不同，应在准确诊断的基础上进行治疗。目前主要有以下几种治疗方法: GnRH 脉冲治疗、促性腺激素［FSH、LH、HCG、绝经期妇女尿促性腺激素( HMG) ］以及雄激素( 如T) 的替代治疗。HH 可选用GnRH、Gn( FSH、LH) 、HCG、T; 高促性腺激素性腺发育不良则选用T。

治疗时间：

对小阴茎、小睾丸的治疗，除了改善患者外生殖器的发育，还要改善患者将来的生育能力。以往多建议在12 ～13 岁达青春期后才开始治疗，现认为在小青春期早期诊断、早期进行治疗，患者的生育能力有望得到更好的改善。因为小青春期GnRH 的脉冲发生器有关未来的生精功能和生育能力。出生3 个月后睾丸的间质细胞数目达到高峰，其后逐渐凋亡。在出生后6 个月的小青春期内使用促性腺激素可促使婴儿早期Leydig细胞的增殖和精原细胞的分化。有研究在小青春期使用重组人促卵泡生成素( rh-FSH) 和重组人促黄体生成素( rh-LH) 治疗HH 患者，模拟此期促性腺激素的生理作用，使睾丸和阴茎有了较好的发育，并有望改善其成年期的生殖功能。

治疗方法

1.GnRH 微量泵：

对下丘脑病变患者，可用GnRH微量泵治疗，能改善垂体分泌促性腺功能。其模拟下丘脑脉冲分泌模式，每90 min 1次脉冲，每次5 ～20 μg。此治疗方法能使制造雄激素和精子生成2 项功能都得以恢复，长期规则治疗疗效肯定。Delemarre －van deWaal用GnRH 微量泵治疗68 例HH 患者，患者睾丸皆增大，58 例能够生精。当出现生精功能后，联合HCG 治疗，取得较好的疗效，其中10 例已生育。

2.促性腺激素：

HH患者在小青春期内可用rh-FSH和rh-LH 治疗，治疗剂量则需检测患者血清FSH 与LH水平，使其保持在3个月龄时的血清FSH 与LH 正常值。

在青春期FSH 联合HCG 治疗除能促使青春期第二性征发育，可望部分恢复睾丸产生雄激素和生成精子2 项功能，优于单纯使用一种药物。HCG 可直接作用于睾丸Leydig 细胞的LH/HCG 受体，使体内T 合成分泌增多，临床常用其治疗促性腺分泌不足所致的小阴茎、小睾丸，可诱发第二性征，有较好的疗效。治疗方案不统一，剂量可从1000 U 起，每周2 次肌肉注射。

3.雄激素:早期诊断的患者可使用T，Main 等报道了2 例HH 男性婴儿，在4 个月龄时因缺乏健康同龄儿童中出现的性激素高峰而早期确立诊断，用T 治疗后阴茎和阴囊的发育状况得到显著改善。早期使用T治疗是否能改善将来的生殖功能尚不能确定。随着年龄的增长，长期雄激素不足会在代谢及心理方面产生不良影响。T治疗能使患者的身高和第二性征逐渐发育，但不能使睾丸达到预期的效果。还需注意到T使用时间过长、剂量过大会抑制下丘脑-垂体-性腺轴，并可促使骨骼过早闭合。治疗方法: 每月注射1次十一酸睾酮250mg或口服每次十一酸睾酮40mg，每天2、3 次。

综上，小阴茎、小睾丸病因复杂，临床诊断仍较困难，应在明确诊断的基础上进行个体化治疗。提倡重视小青春期内的早期诊断，以期早期治疗，使病变的危害降至最低。

［1］Feldman KW，Smith DW．Fetal pludlie grovah and penile standarda for newborn male infants［J］. J Pediatr，1975，86( 3) : 395-398．

［2］ 陈瑞冠.儿科内分泌手册［M］.上海:上海科学技术出版社，1994:87．

［3］付超，李旭良.正常男性阴茎生长发育调查［J］.中华小儿外科杂志，2010，31（6）:432-434．