结肠癌筛查重点，千万莫遗漏

随着近些年人们生活水平的提高，结直肠癌（CRC）的发病率逐年上升且逐渐年轻化，其发病率目前居恶性肿瘤的第 4 位。关于 CRC 的癌变机制，目前公认有 3 种途径，即「腺瘤-癌」、「denovo 癌」、「锯齿状腺瘤癌变」途径，后者的基本过程为「增生性息肉-锯齿状腺瘤-腺癌」。

锯齿状病变是一种以隐窝上皮呈现锯齿状外观的癌前病变，通常位于近端结肠，外形隐蔽，普通内镜下很难发现，因此有研究认为发生在结肠镜筛查后的 CRC 可能是由漏检和未处理的锯齿状病变发展而来，且结肠镜对于右半结肠的筛查并非像左半结肠那样有效。 而锯齿状腺瘤癌变约占 CRC 的 20%～30%，

牛津大学的 James 博士就锯齿状病变的检出率、切除、病理、监测等方面进行了系统综述，文章发表在近期的 Gut 杂志上。

关于息肉的专业术语

目前结直肠息肉以及平坦型病变主要有两种分类，众所周知的是根据异型增生、病理以及异型增生程度的传统腺瘤分类，该分类又分为管状腺瘤和绒毛状腺瘤。另一种是锯齿状分类：WHO 将其分为增生性息肉 ( HP）、无蒂锯齿状腺瘤/息肉（SSA /SSP）及传统锯齿状腺瘤（TSA）3 类。

WHO 认为 SSA 和 SSP 是同义词且可相互转化，但本综述中建议摒弃 SSA 这一说法，保留 SSP，SSA 含有腺瘤一词，然而与传统腺瘤相比较，几乎所有 SSA 均有异型增生成分，因此 SSP 这一术语更有助于区分无异型增生区域和腺瘤。下表为结直肠传统腺瘤和锯齿状息肉的主要特征。

表 1 传统腺瘤与锯齿状息肉的特征

CRC 的分子学发病机制

一般癌症都有一单独的分子学形成途径，然而 CRC 有 3 种途径。最常见的是染色体不稳定（CIN）途径，即 CIN 导致原癌基因及抑癌基因突变，并不断积累后形成传统腺瘤，进而通过低级别上皮内瘤变到高级别上皮内瘤变、浸润癌，该途径约占 CRC 的 65%～70%。

另一种主要分子途径是锯齿状病变，此途径与其他途径相比可发现 CpG 岛高度甲基化（CIMP），DNA 的甲基化改变，可使 CpG 岛的胞嘧啶甲基化，进而抑制抑癌基因发挥作用，该途径约占 CRC 的 20%～30%。

锯齿状区域病变的病理

锯齿状区域的病理亚组分型，至今无统一标准。主要有争议的病理诊断是 SSP，确认 SSP 的主要特征是在基底部隐窝中存在侧向发育，在隐窝的下 1/3 有扩张，以及在隐窝底部有增生，有时有分支。我们提倡在近端结肠锯齿状区域＞1 cm 的增生性病变，应按照 SSP 处理。

此外，病理学家描述 SSP 时应同时指出是否有异型增生，进而进一步明确所取病理区域存在传统腺瘤还是仅为 SSP。显微研究表明，异型增生区域往往证实有微小病灶不稳定性，间接指出有异型增生的 SSP 所在区域为一可进展区域，内镜医生应确认是否完全切除。

TSA 相对少见，尽管 TSA 有特征性的细胞间质和隐窝结构，仍较易被误诊为传统管状腺瘤。

锯齿状区域的内镜下切除

锯齿状区域的内镜下表现：典型的 HP 多不超过 5 mm，半球形，位于直肠、乙状结肠处，表面没有血管。SSP 在颜色和血管分布上与 HP 类似，但更大，分布在近端结肠，表面呈云雾状，不规则，有黏液，边缘模糊。图 1 为一些锯齿状病变的内镜下表现。

图 1 A 箭头所指是典型的 NBI 下乙状结肠 HP，可见无血管，后方均匀一致的黑点代表腺体开口；B 为 SSP，仍残存一些黏液帽（橙色箭头），边缘不清晰（黄色箭头）；C 与 B 是同一区域，为 NBI 下的图像；D 为在 B 图病变区域黏膜下层注射含有靛胭脂的羟乙基淀粉，箭头所指为病变边界

图 2 E 为一 SSP 的 NBI 图像，箭头所指为肉眼可见边界，矩形方框内为腺管开口模糊，比起 HP，SSP 表面更不规则；F 为白光下 SSP，箭头所指为病变区域；G 为一较大的 SSP，表面形成皱褶，黄色箭头为病变右侧边缘，左侧边缘在该镜像下看不到，橙色箭头为病变冲洗后仍有黏液帽；H 为伴有细胞异型性的 SSP，黑色边框区域内为传统腺瘤，黄色边框区域内为锯齿状病变

推荐对近端到乙状结肠、直乙交界处结肠＞ 5 mm 的所有息肉、直乙交界处结肠任何大小的传统腺瘤均行内镜下切除。绝大多数的直乙交界处 ≤ 5 mm 的锯齿状息肉，是增生性息肉，不是 SSP，且直乙交界处 ≤ 5 mm 的 SSP 伴有细胞异型性的极少。因此，在直乙交界处 ≤ 5 mm 的锯齿状息肉在治疗上应单独列出，避免切除，可在结肠镜检查过程中及时行病理活检确认。

筛查中应注意锯齿状息肉综合征（SPS），若锯齿状病变多发，且大小和数量达到 SPS 诊断标准，诊断为 SPS，SPS 增加了 CRC 的风险，以下为 WHO 认定的 2010 年的 SPS 诊断标准：近端结肠至乙状结肠至少存在 5 个锯齿状息肉，且其中 2 个直径大于 10 mm；分布于全结肠，数量多于 20 的任何大小的锯齿状息肉。

结肠镜筛查锯齿状息肉的流行率：近端结肠的锯齿状病变（主要是 HP 和 SSP）多中心报道为 1%～18%，一项纳入 1910 例患者的筛查发现 SSP 的发病率是 8.1%，0.6% 的患者有细胞异型增生。

锯齿状病变的漏诊率：2004 年 Harrison 报道在近端结肠增生性息肉的漏诊率是 59%，在结肠镜检查后的 CRC 中，高甲基化癌所占比例较高，意味着锯齿状病变有较高的漏诊率。染色内镜对近端结肠锯齿状病变的检出率是普通白光内镜的 2 倍。

增加锯齿状病变检出率的方法

延长退镜时间和使用染色内镜可增加锯齿状病变的检出率，然而高质量肠道准备、使用高清晰或 NBI 内镜、提前应用解痉药、应用广角内镜、翻转镜身等并不能增加近端结肠锯齿状病变的检出率。

总之，目前比起传统腺瘤至 CRC 途径，结肠镜检在锯齿状病变至 CRC 途径的检查有效性较低。然而对于锯齿状病变其他的筛查方法并不如结肠镜有效，故通过增加对锯齿状病变的认识或可有助于进一步增加其检出率。