腹部二次手术腹腔粘连腹的新思维——直肌后鞘入路

外科手术史是引起肠粘连最常见的原因。Wisema等发现术后病人中85%会出现肠粘连相关症状[1]。和常规外科手术相比，肿瘤性手术创伤较大，术后肠管和腹壁的粘连范围往往比较广泛，因肿瘤复发转移，相当一部分患者接受二次探查，二次手术中腹腔粘连造成手术操作困难的一个重要原因。

本文报道腹直肌后鞘入路分离腹腔粘连的方法并和并和同期常规入路组患者资料相比较。探讨如何安全、快捷分离二次手术中腹腔粘连，尤其是术后切口粘连。

1 临床资料

1.1 一般资料 自2008年6月至2009年10月间共153例初次手术为胃癌根治术、结肠癌根治术或直肠癌根治术的患者接受二次手术探查。手术中分离粘连入路分为腹直肌后鞘入路和常规入路两组。两组患者病例资料如下表所示。腹直肌后鞘入路组73例，男38例 ,女35例 , 年龄 33～79 岁 ,平均58.5岁;两次手术间距平均20.4个月； 常规入路组80例，男42例 ,女38例 , 年龄 35～81 岁 ,平均57.6岁，两次手术间距平均19.7个月。

表1 两组患者病例资料

1.2 手术方法:

1.2.1 观察组：原切口入路，并向上或向下延长2-75px, 逐层切开皮肤、皮下组织至腹直肌后鞘前方，从原切口上端或者下端进腹（如图1所示），探查腹腔粘连情况，沿腹直肌后鞘前方向两侧游离至非粘连区域（如图2所示），将腹直肌后鞘和粘连肠管或网膜一并游离；关腹时行整块缝合。

图1 切口选择 图2手术入路

1.2.2 对照组：原切口入路，并向上或向下延长2-75px, 逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前后鞘，从原切口上端或者下端进腹（如图1所示），探查腹腔粘连情况，紧贴腹直肌后鞘游离肠管（如图2所示）；关腹时行整块缝合。

1.3 随访：门诊或电话随访，每3月随访1次，最后一次随访时间为2009年12月，中位随访时间7.5个月。

1.4 统计学方法:所有资料用SPSS10.0统计软件包进行统计学处理, 两组样本均数比较用t检验, 计数资料采用χ2检验，以p<0.05< span="">为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者分离粘连手术时间、出血量、 肠管损伤率（包括肠管破裂和浆膜层破裂）、 术后切口疝发生率、均低于对照组，术后排气时间小于对照组。具体情况如下表所示。

表2 结果

3 讨论

外科手术术中术后虽有相当多的手段来预防术后肠粘连的发生, 但迄今尚不能显著避免它的发生，由于肠粘连开腹手术再粘连的概率高达67 %～93 %[2], 腹腔粘连主要由于腹腔内的创伤、出血炎症、感染、异物刺激等所形成,是相伴机体组织愈合机制的必然过程[3]。腹腔内粘连可分为和腹壁粘连的壁性粘连和脏器间的脏性粘连两类[4、5]。腹壁手术切口粘连是最为常见, 网膜、肠管是最常见的粘连器官。

腹盆部肿瘤患者因肿瘤复发往往造成二次手术，因切口长度，首次手术创伤相对于普通外科手术要大，因此术后切口粘连更为常见。切口粘连往往局限于切口两侧, 而且这些粘连大多数是和肠管相关，二次手术操作不当往往会造成肠管的损伤。

腹直肌后鞘入路从腹直肌后鞘前方入路，入路层次内无重要器官和血管，因此可以避免分离肠管和腹膜、腹直肌后鞘的粘连，在本组病历中观察组分离粘连平均时间11min, 远远小于对照组40min；同时避免了分离小肠和腹壁的纤维性粘连所造成的渗血，平均出血10ml ，出血量小于对照组；因避免分离小肠和腹壁粘连，术中造成的肠管损伤率低于对照组(12.5%)。

因术前患者并不存在梗阻症状，所以将粘连区域小肠和腹直肌后鞘一并游离后，并未改变粘连区域的组织结构，所以避免了分离粘连创伤及其所形成的新粘连对肠管的干扰，从而缩短患者术后恢复时间，本组病历中观察组排气时间要早于对照组，在一定程度上说明腹直肌后鞘入路的优越性。

本组患者采用整块缝合，术后无切口疝发生。整块缝合优于分层缝合，切口的愈合是靠致密纤维组织瘢痕的形成来完成的，由它来整块连接剖腹探查切口的两个对侧面，缝合的目的是将切缘对整，起到“夹板”样作用，以利于致密纤维组织沉积及瘢痕的成熟[6]，因此腹直肌后鞘入路不会增加术后切口并发症的发生。

因腹直肌后鞘入路操作简单、创伤小，术后恢复快等优点，因此值得临床进一步推广应用。