腰硬联合麻醉下免气腹腹腔镜阑尾切除术与传统手术效果比较

高洪强1 李钢2

上海交通大学附属第九人民医院奉城分院 上海 201411

【摘要】 目的： 探讨腰麻硬膜外联合麻醉下免气腹腹腔镜阑尾切除术与传统手术的优缺点。方法：对确诊的120例阑尾炎患者，按意愿随机进行分组，腰硬联合麻醉下免气腹腹腔镜阑尾切除术组（简称腔镜组），传统开腹阑尾切除术组（简称对照组），每组60例，记录不同手术方式的完成时间、术后并发症、排气时间及住院时间的情况。依据术后采用止痛药物情况及住院费用进行卫生经济学评价。结果：两组患者均顺利完成手术，腔镜组手术时间、术后并发症、排气时间及住院时间均优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05< span="">）。根据卫生经济学评价标准，认定两种手术方式的，客观显效率均为100%，止痛药成本费腹腔镜组为(0)元；对照组为(321. 00±71. 21)元。其他成本腔镜组为4790. 33元；对照组为2951. 34元。两组治疗成本-效果分析结果显示，腔镜组较对照组升高明显，具有统计学差异（P<0.05< span="">）。结论：腰硬联合麻醉下免气腹腹腔镜阑尾切除术较之传统手术具有安全有效，操作简单的特点，但费用高于传统手术组。

【关键词】 腹腔镜阑尾切除术；传统阑尾切除术；对比分析

阑尾炎发病率高，是普外科常见疾病之一，如何有效的治疗，解除患者疾苦是面临的需要解决的问题。随着医疗技术的不断发展与更新[1]，在腰麻硬膜外麻（腰硬）联合麻醉下通过从腹腔外的装置牵引腹壁从而获得腹腔操作空间的免气腹腹腔镜手术，渐趋应用于阑尾切除之中。我院将2011年7月至2012年7月收治120例阑尾炎患者分别予以腰硬联合麻醉下免气腹腹腔镜阑尾切除术及传统手术进行治疗，现报告如下：

1资料与方法

1.1 病例选择

纳入标准[2]：①年龄18~75岁；②发病时间≦72 h，临床诊断为急性单纯性、化脓性、坏疽性阑尾炎或既往有典型阑尾炎发作病史，主动要求手术治疗；③术前B超证实：无右下腹包块；④患者知情同意。

排除标准：①阑尾周围脓肿者；②存在腹腔镜手术禁忌证者；③妊娠及哺乳期妇女；④严重精神疾患者。

通过上述标准，共纳入120例阑尾炎患者进入研究。

1.2 一般资料

在自愿的基础上，结合随机对照原则，所有患者分为两组，即：腰硬联合麻醉下免气腹腹腔镜阑尾切除术组（简称腔镜组），传统开腹阑尾切除术组（简称对照组），每组60例。

患者中男78例，女42例；年龄20—75岁（平均57.5岁）；病程：3~38h，平均17.1h；病理分型：单纯性阑尾炎68例，化脓性阑尾炎35例，坏疽性阑尾炎10例，慢性阑尾炎7例；合并病：合并慢性阻塞性肺疾病者58例，冠心病者47例，高血压病18例。两组患者在年龄、性别、病程、阑尾炎类型等方面无明显差异（P>0.05），具有可比性。见表1.

表1 两组患者临床基线资料比较（n=60）

1.3手术方法[3~4]

腔镜组：连续硬膜外麻醉成功后，常规消毒术区皮肤及铺手术巾单。患者取头低、足高、左倾200体位，用克氏针两根纵向插入右下腹麦氏点皮下，悬吊腹壁并固定，形成操作空间。取脐孔下缘切口长约10mm，置入10mm安全trocar固定，插入腹腔镜，在其引导下，于左下腹、耻骨右上方约125px处，分别置入二个5mm的trocar。术中探查后，行“阑尾切除术”，即：吸引器吸出腹腔积液，分离粘连，游离出阑尾。扇形展开阑尾系膜，于阑尾系膜中下部起由外向内双极电凝凝闭直至阑尾根部，远端剪刀剪开、离断系膜。于阑尾根部12.5px处2-0可吸收丝线缝扎一道，于阑尾根部37.5px处2-0可吸收丝线结扎一道，结扎线中间剪断阑尾，残端粘膜电灼。阑尾装入标本袋后经脐下孔取出，手术操作区域清洁纱布擦拭，检查无活动性出血，纱布及器械数目无误，于腹腔镜监视下依次拨出各trocar，检查各trocar孔无出血，缝合各切口，撤除腹壁悬吊。

对照组：即传统经典的开腹阑尾切除术。

1.4 观察指标

记录不同手术方式的完成时间、术后并发症、排气时间及住院时间的情况。依据术后采用止痛药物情况及住院费用进行卫生经济学评价。

2结果

2.1 两组患者的手术情况比较

两组患者均顺利完成手术，腔镜组手术时间、术后并发症、排气时间及住院时间均优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05< span="">）。结果见表1.

表1两组患者的手术情况比较（n=60）

注：与腔镜组比较，▲P<0.05< span="">。

2.2 两组卫生经济学评价

效果(E)确定：根据2.1中结果，均顺利完成手术且无死亡病例，认定两种手术方式的，客观显效率均为100%。

成本(C)确定：按2011年10月我院住院的床位费及治疗费的实际价格计算，费用记录从本院医院管理信息系统直接导出。其中术后止痛药品成本，腔镜组为(0)元；对照组为(321. 00±71. 21)元。解释：是指止痛药物所需费用，因腔镜组无需术后止痛，而传统手术组则需要，故有此费用。其他成本：指材料费、床位费、检查费、护理费、治疗费(主要为注射费、煎药费等)，腔镜组为4790. 33元；对照组为2951. 34元。

两组治疗成本-效果分析结果显示，腔镜组较对照组升高明显，具有统计学差异（P<0.05< span="">），（表2）。

表2 两组卫生经济学评价

注：与腔镜组比较，▲P<0.05< span="">。

3讨论

相关统计数据显示：阑尾炎发病率高，其作为常见病、多发病已得到医学界公认，目前手术是临床对本病的主要治疗方法[5]。传统开腹阑尾切除术距今已有100多年历史，在临床的不断应用中已成为技术娴熟的经典手术，而腹腔镜阑尾切除术则自1983年Semn首次报告以来以其安全有效，操作简单，渐次取代传统术式而应用于临床中治疗阑尾炎的首选手术方式，同时随着医疗技术的不断技术，已逐渐发展为采用迷你腹腔镜单孔法切除阑尾和二孔法腹腔镜阑尾切除[6]。为进一步探析及证实两种术式的优势所在，本研究即采取两种方法的比较，以其为临床寻求更好的治疗方法有所裨益。

本研究结果发现：两组患者均顺利完成手术，但腔镜组手术时间、术后并发症、排气时间及住院时间均优于对照组，差异具有统计学意义。这可能与腹腔镜阑尾切除术在手术过程中由于术中视野宽广、暴露清晰，可进行腹腔和盆腔全面探查，对于肠管骚扰少， 因此术后肠道功能恢复快，术后切口感染、腹腔脓肿等并发症的发生率低，可见腔镜手术更适合于阑尾炎患者中存在切口感染或裂开危险的糖尿病、肥胖病人、瘢痕体质、营养差等情况，且患者痛苦小，并发症少[7]。而且免气腹腹腔镜技术其原理是利用外力将前腹壁提拉或悬吊从而造成手术空间，避免了气腹并发症的可能性，使心肺功能差的患者亦能在非气腹状态下接受腹腔镜手术[8]，临床适宜人群较广，适合推广应用。

然不可否认的是，两组治疗成本-效果分析结果显示，腔镜组较对照组升高明显。提示：腔镜组的治疗成本高于传统手术组。这可能与腔镜组在手术过程中由于使用较昂贵的进口设备及器械，手术室费用明显高于对照组，而由于传统手术用药较简单，住院时间较短有关。但笔者应该相信随着腔镜手术的的普遍开展及我国医疗器械生产能力的不断提高，腹腔镜设备和器械价格将会降至较低的、合理的水平。

参考文献：

[1]吕蕾，张玲.腰麻联合硬膜外麻醉在阑尾炎腹腔镜手术的应用[J].实用临床医学，2007，8(2)：64-65.

[2] 巫文岗，李夏鲁，莫 辛，等.阑尾炎腹腔镜阑尾切除术126例的临床分析[J].微创医学， 2009， 4(1)： 68-69

[3] 中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组，腹腔镜阑尾切除术常规[J].腹腔镜外科杂志， 2006， 11(4)： 359-360.

[4]任玉环，马生秀.免气腹针Trocar直入法造气腹腹腔镜手术220例应用体会[J].中国内镜杂志，2008，14(3)：274-275.

[5]周程，龚昭，胡思安.腹腔镜胆囊切除二氧化碳气腹对中、老年患者呼吸及循环的影响[J].中国内镜杂志，2005，11(6)：657-659.

[6]李培.二孔法腹腔镜阑尾切除术42例报告[J].微创医学， 2009， 4(2)： 189-190.

[7]刘保华，郭业，王凡，等.免气腹三孔法腹腔镜胆囊切除术的探讨[J].腹腔镜外科杂志，2007，12(4)：163-164.

[8]李锋，张兴，林建军，等.免气腹单孔法迷你腹腔镜阑尾切除术的临床研究[J].中国内镜杂志，2008，14(3)：330-331.

作者简介：高洪强（1977-6），男，上海， 本科，普外科主治医师，研究方向：腹腔镜,免气腹手术(阑尾,胆囊，疝)，【工作单位名称、地址、邮编】：上海市奉贤区川南奉公路9983号; 上海交通大学附属第九人民医院奉城分院;201411 【联系人电话】：

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