非钳夹式吻合口缝合法在腹腔镜离断式肾盂成形术中的应用

曹华林，周辉霞*，罗小龙，熊祥华,马立飞，刘德鸿，周晓光，陶天，王超

北京军区总医院附属八一儿童医院泌尿外科，北京，100700

*通信作者:周辉霞，E-mail:huixia99999@163.com

【摘要】 目的 探讨“非钳夹”式吻合口缝合法腹腔镜肾盂输尿管成形术治疗小儿肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）手术技巧、疗效及临床应用价值。方法 2015年1月～2015年5月对我院收治的81例肾盂输尿管连接部梗阻小儿肾积水患者行“非钳夹”式吻合口缝合法经脐单部位腹腔镜肾盂输尿管成形术，其中男68例，女13例，左侧57例，右侧24例，平均年龄3.5岁（11天-15岁）,所有患者术前均行泌尿系B超、MRU及MAG3肾核素扫描等检查明确诊断。采用经脐单部位建立手术操作通道，吻合肾盂输尿管前后壁时，离肾盂输尿管吻合口最低点1.0-37.5px处于肾盂瓣及输尿管前后壁分别用4-0慕斯线牵引用于缝合吻合口时钳夹与牵拉用，其余方法基本同普通腹腔镜肾盂输尿管成形术。结果 81例患儿手术均获得成功，无中转开放手术，无术中并发症，有两例大龄右侧病变患儿术中在上腹部增加一5mmTrocar后完成手术。平均手术时间94（80-150）min、术中平均出血量15(10–50)ml、平均引流管拔除时间5(3–10)天、术后平均住院时间7(5–10)天。术后行超声、放射性核素扫描随访3至6月，术侧肾实质不同程度增厚，肾盂前后径明显减小或消失，62例形态接近正常，患肾分肾功能不同程度恢复。结论 “非钳夹”式吻合口缝合法腹腔镜肾盂输尿管成形术治疗小儿肾积水安全可行，具有损伤小，恢复快，成功率高等优点,值得临床推广应用。

【关键词】 非钳夹 腹腔镜 肾盂输尿管成形术 儿童 肾积水

“No Clamp” Laparoscopic Surgical Technique of pyeloplasty for Ureteropelvic Junction ObstructionCao Hualin, Zhou Huixia, Luo Xiaolong, Xiong Xianghua, Ma Lifei, Liu Dehong, Zhou Xiaoguang, Tao Tian, Wang Chao

Department of Urology, Bayi Children’s Hospital Affiliated to Beijing Military Region General Hospital, Beijing 100700, China(Cao HL, Zhou HX, Luo XL, Xiong XH, Ma LF, Liu DH, Zhou XG, Tao T, Wang C)

Corresponding author: Zhou Huixia, E-mail: huixia99999@163.com

【Abstract】Objective: To summarize the surgical experience and evaluate the efficacy of “No Clamp” Single-Site transumbilical laparoscopic surgical technique of Anderson-Hynes dismembered pyeloplasty for the treatment of UPJO(Ureteropelvic Junction Obstruction) in infants and children. Materials and Methods:The clinical data of 81 patients with “No Clamp” Single-Site transumbilical laparoscopic surgical technique of pyeloplasty for treatment of UPJO were analyzed retrospectively between January 2015 and May 2015 in our insititution. There were 68 males and 13 females with a median age of 3.5(range 11 days to 15 years) years,57 patients had left hydronephrosis,24 had right hydronephrosis,who were diagnosed by Ultrasonography, MRU,and MAG3 renal scan et a1．In our method, a 4-0 traction line was passed through the point of 1.0-37.5px superior to the lower corner of pelvic lobe and the lowest point of ureter incision to reduce the clamps for the mucosa of the ureter and renal pelvis during anastomosis.Results In all the surgery of 81 cases were successful,no open conversion was required. The mean operative time for our technique was 94（80-150）minutes.The mean estimated blood loss was 15(10–50) mL. The mean postoperative hospital stay was 7(5–10) days. The abdominal drainage tubes were removed after a mean of 5(3–10) days. The mean follow-up time was 4.0 (3–6) months. The success rate was 100%. All double-J stents were removed after 6-8 weeks. Abdominal surgical scar was not obvious. Conclusion “No Clamp” Single-Site transumbilical laparoscopic surgical technique of pyeloplasty for the treatment of UPJO is an ideal surgical method with high success rate and good cosmetic results,which is worthy of clinical application．

【Key words】 No Clamp; Laparoscopic; Pyeloplasty; Child; Hydronephrosis

肾盂输尿管连接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction, UPJO）是小儿泌尿系常见的先天性畸形，在过去相当长一段时间，开放Anderson-Hynes离断式肾盂成形术是治疗UPJO的标准术式[1, 2]。随着微创泌尿外科的发展，腹腔镜离断式肾盂成形术以其创伤小、疼痛轻、恢复快、美容效果好等优点已逐渐被广大泌尿外科医生及患者所认可，我们2015年1月～2015年5月对81例UPJ梗阻患者行“非钳夹”式经脐单部位腹腔镜肾盂成形术（Anderson-Hynes），疗效满意、成功率高、美容效果好，现报道如下：

1. 资料与方法

1.1 临床资料

本组UPJO患者81例，其中男68例，女13例，左侧57例，右侧24例，平均年龄3.5岁（11天-15岁），9例患者有不同程度患侧腰腹部胀痛史，3例患者有间断肉眼血尿史，1例患者为在外院行开放式肾盂输尿管成形术后再次出现梗阻，其余68例患者为产前检查发现肾积水。所有患者均行泌尿系B超、MRU及MAG3肾核素扫描检查，如有反复泌尿系感染及影像学检查提示输尿管扩张者另行VCUG检查以明确有无膀胱输尿管返流[3]，所有患者患侧肾均有中或重度肾积水，输尿管远端通畅，无结石、远端狭窄、梗阻等其他合并症。术中证实管腔狭窄73例，肾下级迷走血管或纤维条索压迫4例，输尿管息肉3例，腔静脉后输尿管1例。

1.2 手术方法

气管内插管全身麻醉，体位及操作通道建立（图1A、B）如文献所述[4]，右侧采用结肠旁途径，左侧根据术中具体情况采用肠系膜途径或结肠旁途径，游离肾盂、输尿管。距肾实质约50px处剪开肾盂，2-0慕丝线牵引肾盂上角悬吊于腹壁，沿输尿管外侧纵行劈开至超过狭窄段50px以上，保留病变的近端输尿管用于缝合时钳夹与牵拉，适当修剪肾盂，根据患儿输尿管发育情况和输尿管管腔大小选用5-0或６-0可吸收线缝合肾盂和输尿管，将输尿管劈开最低点与肾盂最低点吻合(图2)，缝合肾盂输尿管时采用非钳夹式吻合口缝合法，即离肾盂输尿管吻合口最低点1.0-37.5px处于肾盂瓣及输尿管后壁分别用一长约125px 4-0慕斯线（图3A、B）牵引，用于缝合时钳夹与牵拉用，5-0或６-0可吸收线连续缝合吻合肾盂与输尿管后壁，分离钳取出留置于肾盂瓣及输尿管后壁的4-0慕斯牵引线，顺行置入双Ｊ管，离肾盂输尿管吻合口最低点1.0-37.5px处于肾盂瓣及输尿管前壁分别用一长约125px 4-0慕斯线牵引，5-0或６-0可吸收线连续缝合吻合肾盂输尿管前壁，裁剪病变近端及多余输尿管组织，连续缝合吻合剩余肾盂瓣口，其余手术方法基本同普通腹腔镜肾盂输尿管成形术[5]。术后留置尿管及腹腔引流管，适当应用抗生素预防感染，术后6～8周在膀胱镜下拔除双Ｊ管。

2.结果

81例患儿手术均获得成功，无中转开放手术，无术中并发症，有两例大龄右侧病变患儿术中在上腹部增加一5mm Trocar后完成手术。平均手术时间94（80-150）min、术中平均出血量15(10–50)ml、平均引流管拔除时间5(3–10)天、术后平均住院时间7(5–10)天。术后行超声、放射性核素扫描随访3至6月，术侧肾实质不同程度增厚，肾盂前后径明显减小或消失，62例形态接近正常，患肾分肾功能不同程度恢复，无吻合口狭窄、再次梗阻、尿瘘、泌尿系感染切口感染等并发症，脐部基本无可视手术瘢痕。

3.讨论

UPJO是各种原因引起肾盂与输尿管连接处狭窄，尿液引流不畅导致患儿出现各种症状、体征以及肾脏功能的改变的先天性输尿管异常疾病，其发病率约为1/600―1/800[6]。治疗方法较多，外科手术目的主要是切除病变部位、解除梗阻、缓解症状、保护肾功能，在过去很长一段时间都以开放Anderson-Hynes离断式肾盂成形术作为标准术式，其成功率大于90%[7, 8]。但开放手术创伤大、恢复慢，且术后留下巨大可视手术瘢痕严重影响小儿生理心里健康。自1993年Schuessler[9]首次报道了腹腔镜下肾盂成形术以来，已有很多文献报道，腹腔镜肾盂成形术治疗UPJO成功率和远期效果与开放手术相当，且具有视野操作空间大、创伤小、住院时间短、恢复快、美容效果好等优点而逐渐被广大医生与患者所接受[8, 10]。腹腔镜肾盂成形术包括经腹腔途径和经腹膜后途径手术，两者手术成功率基本相当，各具优缺点[11, 12]。笔者前期探索性应用了经后腹腔行肾盂成形术[13]，其疗效及成功率与开放术式相当，且具有创伤小、对肠道功能刺激小、恢复快等优点，但经后腹腔操作空间小，对外科医生技术要求高，且小儿肌肉、组织薄弱，后腹膜易损伤而导致气腹不稳或破坏不利于腹腔镜器械操作，中转开放率高。后期笔者采用经腹腔途径行肾盂成形术[4, 5, 14, 15]，并回顾性对照研究比较后腹腔和经腹腔两种途径的肾盂成形术治疗小儿肾积水的疗效[16]，结果表明成功率与经后腹腔途径相当，且其具有通道建立简单、操作空间大、视野清晰、缝合打结相对较容易、双侧病变者只需变换体位不必增加额外操作通道就可一期完成手术、对于异位血管及输尿管旋转不良等异常情况处理方便等优点，故笔者认为经腹腔途径更适合小儿，特别是６个月以下的婴儿，结果与Turner[17]等报道类似，其总体手术成功率约为97%，有文献报道建议年轻的腹腔镜经验少的医生先尝试经腹腔途径手术可缩短学习曲线[18]。本组采用“非钳夹”式吻合口缝合法腹腔镜肾盂输尿管成形术的81例患者手术均获得成功，无严重并发症及术后再次梗阻者，成功率100%，术后随访肾图和超声检查证实吻合口通畅，肾皮质均不同程度增厚，肾盂前后径均不同程度减小。根据我们的初步经验，该术式成功率高、手术时间短、并发症少、美容效果好关键在于：①肾盂成形术中最易发生尿瘘、吻合口水肿、缺血坏死、瘢痕产生及再次狭窄部位为肾盂输尿管吻合口最低点到其上1-37.5px处，本术式中采用4-0慕斯线离肾盂输尿管吻合口最低点1.0-37.5px处用于术中缝合牵引，减少缝合时器械对输尿管粘膜及肾盂组织钳夹而引起吻合口水肿、缺血坏死，大大减少了术后因吻合口水肿及瘢痕增生所致的吻合口不通、术后尿瘘、吻合口再次狭窄的发生率；再者，熟练的腹腔镜技术及精细的操作缝合也是减少术后吻合口水肿及瘢痕的关键因素②牵引线的应用使术者在缝合吻合时能比较随意钳夹与提拉，在一定程度上说也减少了手术时间，所以此术式同样适用于腹腔镜经验少、对腹腔镜器械钳夹组织的力度把握不好的医生；在吻合肾盂输尿管前有意保留输尿管近端病变组织，用于缝合吻合口时钳夹与牵拉也可减少缝合时器械对输尿管粘膜及组织钳夹引起的损伤③合理的裁剪确保肾盂输尿管无张力吻合与病变组织切除彻底避免术后病变与功能不好的输尿管组织残留，因剪过少，病变组织残留易致术后输尿管蠕动功能不好，而致术后尿液引流不畅及症状消除不彻底；裁剪过多又会引起吻合口张力过大及吻合困难④利用肾轴的方向科学的判断肾盂最低点与输尿管劈开处最低点吻合，确保低位吻合，防止吻合口成角、折叠⑤明确劈开输尿管为输尿管外侧，避免术后产生输尿管扭转⑥吻合肾盂输尿管前适当修剪、去除肾盂输尿管周围组织，注意保留输尿管营养血管，分离肾盂及输尿管时避免使用电刀，减少热损伤及其对输尿管营养血管的损伤。若周围组织不去除或去除过少，缝合吻合口时周围组织易嵌入吻合口，引起吻合口漏尿及引流不畅；若去除过多会大量破坏输尿管营养血管影响术后输尿管及吻合口血供⑦根据患者输尿管发育情况及管腔大小选择适当型号双J管及缝合线，一般＞3月小儿选用Fr4.7号双J管和5-0可吸收线，＜3月小儿选用Fr3.0号双J管和6-0可吸收线，术中尽可能选用细线及精密的缝合减少术后吻合口及缝合处针眼渗漏⑧对解剖的熟悉掌握也很重要，根据术中具体情况选择手术入路（肠系膜或结肠旁途径）不必过多切割与暴露，只需暴露肾盂及适当长度输尿管及可，这样既可减少术中出血又可缩短手术时间，减少对胃肠道的干扰⑨所有手术通道均建立在脐周，术后瘢痕被肚脐这个天然的皱褶所掩盖，基本实现外科手术的视觉无瘢痕⑩巧妙应用腹壁体外牵引线牵引肾盂上级，在充分暴露术野、节约手术时间的同时也减少了Trocar通道的使用，这样既减小了手术难度又达到了术后视觉无瘢痕的效果。

本组2例大龄右侧病变患儿术中在上腹部增加1额外Trocar通道后完成手术，且手术时间较长，其原因是该两例患儿，一例为外院行开放式肾盂输尿管成形术后再次梗阻者，一例为长段输尿管息肉，裁剪病变段输尿管后，缝合吻合肾盂输尿管时张力较大，需建立一额外通道辅助牵引，以减少吻合时张力。

国内有学者报道在不完全离断与裁剪肾盂输尿管的情况下缝合吻合口可有效避免吻合后输尿管的扭转[19]，在缝合吻合口后再裁剪多余的肾盂及输尿管，但该方法并不能避免在缝合吻合口时操作器械对肾盂、输尿管粘膜及组织的钳夹与牵拉。近年来有学者应用机器人辅助腹腔镜技术治疗UPJO且取得满意效果[20, 21]，机器人辅助腹腔镜技术降低了腔内操作技术难度，但机器人辅助腹腔镜技术缺乏触觉反馈，通过机器臂的间接器械操作术者不好把握钳夹与牵拉组织的力度，该术式巧妙的应用体内牵引线及缝合吻合口前预留病变段输尿管不裁剪以用于缝合时牵拉有效避免操作器械对肾盂、输尿管组织的钳夹与牵拉，所以同样可应用于机器人辅助腹腔镜手术中。

本研究的不足在于样本量不多、随访时间较短、缺少与传统腹腔镜肾盂成形手术的对比,因此该术式手术效果尚需长期随访和进一步的对照研究加以证明。本组所有研究结果是在一位腹腔镜经验丰富的外科医生操作中得出的，对于微创手术经验较少的外科医生这些研究结果可能不太相同，再者，我们采用的经脐单部位三通道操作对术者腹腔内缝合打结技术要求较高。

4.结论

我们的初步经验表明，对于小儿UPJO，“非钳夹”式经脐单部位肾盂输尿管成形术是一种安全、可行、成功率高、美容效果好的治疗方式，值得临床推广应用。