从里到外话恶黑（三）---早期黑色素瘤的治疗

上一期我们讲到了如何去辨别黑色素瘤与普通的色素痣，相信大家对这个疾病已经有了比较明确的概念了。若不幸发现自己或者身边的朋友确诊为黑色素瘤，那该怎么办呢？这是不是得了绝症？

黑色素瘤的确是一种较为少见实体肿瘤，虽然在人群中发病率并不算高，但近年来发病率呈逐年上升趋势，且恶性程度极高，死亡率极高，需要引起患者的高度重视。NHMRC更是指出“早期诊断即为挽救生命”。

如果病理检查提示黑色素瘤，请不要紧张，你需要带上病理报告，来到正规医院相关科室（如整形外科、肿瘤科）行相关影像学等检查(包括超声、CT、MRI、PET-CT)，评估全身情况，寻求早期根治性手术治疗可能。

手术治疗

早期、彻底的手术治疗是治愈黑色素瘤的最主要方法。

（1）对原发病灶的处理：如果能够早期发现病灶，且未出现相关肢体和远处转移灶，手术方式主要以黑色素瘤扩大切除术为主，具体扩大切除范围需要根据浸润程度决定。

由于手术切除范围较大，对于不同的部位的手术创面，需要采取不同的手术方式进行修补。如非负重区可考虑移植皮片，如位于足底负重区可行转移皮瓣等。对于位于足底的黑色素瘤，肿瘤切除后移植皮片取材方便，易于存活，术后恢复快，但是不耐磨，负重区长期摩擦后有破溃、溃疡风险；采用转移皮瓣修复创面外形美观，耐磨，但手术精细，对术者操作要求高，有一定的移植失败风险。总体来说，转移皮瓣有着更好的长期预后，但具体手术方式还应根据个体情况而定。

以下是我们治疗的3例黑色素瘤病例。病例一肿瘤位于背部，切除肿瘤后植皮修复。病例二肿瘤位于足跟外侧负重区，切除肿瘤后用足底内侧皮瓣转移修复创面，供瓣区植皮修复，术后保留了完整的足跟，对患者行走没有影响。病例三肿瘤位于足掌，也是负重区，切除肿瘤后用逆行足底内侧皮瓣修复，供瓣区植皮，也取得了很好的效果。

（2）淋巴结清扫术： 由于黑色素瘤主要是经淋巴道转移，因此指南提示对于肿瘤浸润深度>0.75mm的黑色素瘤患者考虑行前哨淋巴结活检，而前哨淋巴结活检阳性或临床诊断为区域淋巴结转移的患者均需行淋巴结清扫术。手术的目的是为了尽可能切除原发病灶以及可疑的转移病灶，因此行预防性淋巴结清扫也是有必要的。

术后辅助治疗

根据术前相关影像学检查结果以及术后病例报告结果，进行明确的分期，分期在ⅡB期以上的高危术后患者推荐继续1年高剂量干扰素治疗。 术后一月即可开始行α-2b干扰素治疗。同时2015年FDA也批准将Ipilimumab应用扩展至Ⅲ期黑色素瘤患者的辅助治疗，以降低术后黑色素瘤复发风险。

目前大剂量干扰素是目前被证明唯一能延长高危皮肤黑色素瘤无症状生存期的辅助治疗模式，而Ipilimumab是近30年中唯一被证实能延长晚期黑色素瘤OS（总生存期）的药物。干扰素治疗方案目前在中国已日趋成熟，Ipilimumab虽尚未在中国面市，但相信也指日可待。

（ps 细心的人们可以从上述病例中发现，来院就诊的患者多数病灶已出现破溃、感染、流脓等表现，这些症状其实意味着预后不良；且不少患者在确诊时已发现肿瘤转移，这也给治疗增加了难度。因此希望大家在自查之余，对于怀疑病灶一定要尽快来医院就诊）