甲状腺结节及甲状腺肿瘤的诊治现状

随着高频B超在甲状腺体检和疾病诊治中的广泛应用，越来越多的人被检查出患有甲状腺结节，人群检出率甚至达到50%以上，严重困扰着广大人民群众的工作生活。而甲状腺癌是目前发病率增长最快的实体恶性肿瘤，2012年我国癌症登记中心的年报显示，城市人群中甲状腺癌位居癌症患病的第4位。2003-2007年发病率每年增长14.5%,成为发病率增长速度最快的恶性肿瘤。但由于各个地区和各级医院之间的诊治水平存在着差异，越来越多的甲状腺结节可能被误诊或过度治疗，严重影响人民群众的健康及社会医疗资源的浪费。据2014年我国国家癌症中心发布的数据显示，我国的甲状腺癌5年相对存活率为仅为67.5%，明显低于美国的2003-2009年的5年存活率（98.2%）。分析其原因，除了病理类型和临床分期的差异外，甲状腺癌的诊治水平的影响不容忽视，特别是各级医院之间的甲状腺疾病诊治水平的存在明显的差异。

规范甲状腺结节诊治的可能性

我国首个分化型甲状腺癌的诊疗指南于2012年发布，在此之前，由于缺乏诊疗规范，各级医院和地区之间的诊疗方式差距较大，仅甲状腺切除术式就有几十种，而甲状腺癌的淋巴结清扫范围则更为混乱，术后I131治疗接受程度低，治疗流程欠规范，对促甲状腺激素抑制治疗的概念存在误区。自从2012年我国首个甲状腺癌相关指南《甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊治指南》的发布，对甲状腺癌的诊断、治疗和随访均有基于循证医学的明确推荐。这为我们对甲状腺结节和分化型甲状腺癌的规范诊治提供了依据。在此基础上，我们医院的普外科和内分泌科等相关科室，严格按照诊治指南的规定，努力提高甲状腺结节和甲状腺癌的诊治水平，并取得了一定的成绩。

甲状腺结节规范诊治的必要性

据浦东新区2002-2006年常驻居民的统计资料发现，浦东地区是甲状腺癌的高发区，发病率达到9.39/10万，明显高于同期中国其他城市和区县,而我们医院处于浦东新区中心地带，周围常驻居民达到30万以上。近期在医院体检科和相关科室的门诊中不难发现，甲状腺结节的病人明显增多，对于甲状腺结节规范诊治也提出了相应的需求和要求。

对于一个甲状腺结节患者来说，鉴别其结节的良恶性至关重要的，并可指导下一步的治疗方案选择，是手术治疗还是继续随访，另外甲状腺癌术后促甲状腺激素抑制治疗也需要规范，因此，甲状腺结节诊治过程中涉及了多学科协作（MDT）问题。被诊断为甲状腺结节的人群是否需要手术治疗，需甄别，既不可过度治疗，也不可漏诊、误治，这类患者在门诊初诊时需通过内分泌科、超声科、病理科MDT进行有效的分诊，需手术者采用合理的手术方式，随后由核医学科、内分泌科、超声科进行综合治疗及终身随访。

诊断为可疑恶性或恶性的甲状腺结节需推荐普外科手术治疗；穿刺细胞学诊断为良性的结节可在内分泌科进一步随访。治疗方面强调规范的手术治疗及术后促甲状腺激素抑制治疗。

规范的手术治疗:1.规范完成甲状腺全切，中央区和颈侧区淋巴结清扫规范。术前通过超声、CT等进行临床分期，合理选用全/近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶+峡部切除术，中央区淋巴结清扫术，及选择性颈侧区淋巴结清扫术。甲状腺手术是一项精细操作的手术，在完成手术的同时应重视功能的保护，包括神经和甲状旁腺的保护。力求手术彻底合理，质控严格，术后出血感染、永久性喉返神经损伤和旁腺损伤分别控制在1%。2.开展甲状腺微创美容手术：开展内镜辅助微创小切口甲状腺手术，胸乳单孔单通道美容内镜甲状腺良性手术，满足一部分病人对美容的要求。3. 先进技术和设备在甲状腺手术中应用：神经监测和纳米碳，伽马射线探测仪等先进技术和设备的应用，可以进一步规范手术技术，降低手术并发症，保护器官的功能。

规范的术后促甲状腺激素抑制治疗：促甲状腺激素抑制治疗是分化型甲状腺癌术后治疗的重要一环，能够降低病人的病死率和复发率，提高患者的无病存活率。目前，促甲状腺素抑制治疗的理念发生了变化，须同时兼顾肿瘤复发风险和抑制治疗风险，力求治疗的利大于弊。术后促甲状腺激素抑制治疗趋于理性化和精细化及个体化，需要按照指南要求，结合患者个体进行长期随访及调整，定期复查随访颈部超声、甲状腺球蛋白等。