退变性脊柱侧弯（手术进阶篇）

（一）三维矫形技术和内固定器械的发展

现代脊柱侧凸手术治疗的目的是纠正脊柱三维畸形，达到冠状面矫形、矢状面恢复生理曲度和轴状面（横截位）消除旋转这三个目标。

随着三维矫形技术的推广，椎弓根螺钉三柱把持力得到重视，使用椎弓根螺钉加强轴向去旋转越来越得到推崇。椎弓根螺钉被广泛应用于脊柱矫形。

经典后路椎弓根钉钉棒系统矫形技术主要是旋棒与平移技术，但是，旋棒技术是将冠状面畸形通过旋棒和平移技术转向后方而获得矫正，达不到真正意义上的去旋转，并且还具有减少后凸的效应,一系列旨在增加三维矫形效果的技术和器械应运而生。

1. 去旋转技术

通过各种去旋转器械对椎体旋转进行矫正，一方面矫正脊柱畸形，同时可以对旋转凹入胸腔中的椎体进行提拉，将因旋转造成的肋骨凹陷复位，以改善凸侧肋骨畸形，而不必行胸廓成形术，从而实现对脊柱侧凸畸形的三维矫形。

目前使用的去旋转技术有椎体直接去旋转技术、顶椎整体去旋转、节段性去旋转技术、间接椎体去旋转技术、整体侧凸双侧椎体去旋转技术。

（1）单节段去旋转技术

单节段去旋转技术主要以Lee与Suk等在2004年提出的椎体直接去旋转技术为代表。此技术虽然取得了很好的效果，但人们发现，单节段去旋转对椎弓根的应力过大，容易出现椎弓根切割，出现损伤神经与主动脉的并发症，而顶椎由于旋转角度大，椎弓根发育不良率高，并发症发生率会相应增大。

（2）节段性与全脊柱去旋转技术

为改进单节段去旋转椎弓根应力过大的问题，节段性与全脊柱去旋转应运而生，主要以Lenke等（2007年）提出的全脊椎去旋转(VCM)与Barry等（2007年）提出的顶椎区全脊柱去旋转为代表。

最近出现的单侧椎弓根重排技术使去旋转更加便捷，以Piza等（2008年）提出的脊柱共平面去旋转技术为代表；在此基础上，Maruenda等（2011年）进行改良，提出了脊柱双侧同时去旋转技术。目前GDBC是临床中所使用的最新的脊柱侧凸矫形系统，其最大的优势在于可将脊柱冠状面、矢状面、横断面的畸形矫正通过一步操作完成。

2．单平面螺钉

单平面螺钉的螺钉头部设计不同于以往的固定钉和万向钉，其头部可以向头端及尾端摆动，当植人人体后，在矢状面上可以保持一定范围的活动。

但是跟万向螺钉不同，它的头部在冠状面上是无法活动的，因而单平面螺钉不但可以提供单向螺钉的去旋转矫形能力（螺钉头部在冠状面无法活动），也可以提供跟万向螺钉一样的便利性（螺钉头部在矢状面上可以活动），方便放置在特殊的解剖部位，并更容易贴合钛棒，同时还保证了非常低的切迹。

3．CoCr棒

为了更好地维持三维矫形，减少术后角度丢失，人们对棒的材料进行了改进。既往的钛棒过于柔软，于是设计了CoCr棒，它的高强度能够更好地维持畸形矫正后的脊柱对线，而且具有MRI相容性和较好的生物相容性。

另外，需要结合以下弯棒技巧增加旋转矫正的效果：在折弯凸侧棒时，使其后凸略小于胸椎后凸，从而对凸侧椎体产生压力；折弯凹侧棒时，使其后凸略大于胸椎后凸，从面对凹侧椎体产生提拉作用。

4．髂骨固定装置

面对腰骶段长节段融合后存在的内固定失败、融合失败等问题，研制并应用适用于将腰、骶、髂共同固定的内固定装置，解决了腰骶部畸形下端固定的问题。由于髂骨固定造成了应力分散，避免了长节段固定至骶骨导致的骶骨应力过于集中的问题。

（二）各种截骨技术的使用

随着现代脊柱外科矫形技术的不断发展，越来越多的医师开始挑战重度脊柱侧凸的治疗。重度脊柱侧凸伴有侧凸、后凸及前凸中的一种或多种，其椎体间柔韧性明显下降，脊柱严重不平衡，手术需要恢复其整体和局部性的平衡。

对于柔韧性<20%的患者，单纯前路松解对增加脊柱的活动度意义不大，术后矫正效果不佳。因而目前矫正手术已从传统的后路单纯多棒撑开内固定、前路松解后路内固定等逐步向截骨矫形术转变。< span="">

传统的截骨方法主要是针对脊柱的矢状面畸形进行的Smith-Petersen截骨术(Smith-Petersen osteotomy, SPO)，以后柱截骨为主，前柱截骨少，矫形效果有限。后来出现了SPO的改良术式，如Ponte截骨，通过更为广泛的骨松解，达到同时矫正冠状面和矢状面畸形的目的。

三柱截骨术是在后柱截骨术的基础上发展起来的'截骨(及整个脊柱的前、中、后柱，可使脊柱重排，矫形效果更好。三柱截骨主要包括经椎弓根楔形截骨术(pedicle subtraction osteotomy, PSO)、全椎体切除术( vertebral column resection, VCR)，以及在VCR基础上发展而来的脊柱去松质骨截骨术(vertebral column decance,llation, VCD)和后路多节段椎体截骨术(poste-rior multilevel vertebral osteotomy,PMVO)。

1. Smith-Peterson截骨及Ponte截骨

Smith-Peterson截骨是后路截骨最早的经典术式。1945年，Smith-Peterson报道将此种方法用于强直性脊柱炎后凸畸形的截骨治疗。

此方法是通过v型切除后方关节突，借助前方椎间隙的张开，以椎体中柱为支点，闭合后柱而达到矫形目的。单节段的SPO只能纠正10°后凸，当过多切除后方结构，纠正后凸畸形达30°时，往往伴有前方结构的张开和前柱的延长，容易造成截骨面假关节的形成和前方大血管、胸腹腔损伤。Ponte等对该方法进行了改良，在Smith-Peterson截骨范围的基础上进一步扩大松解，进一步延伸咬除上下椎板边缘，进行椎板开窗，因此后路松解及矫形效果更大。

此类手术最初主要适用于以后凸为主的畸形，如休门病（Scheuermann's disease)、强直性脊柱炎等。多节段的SPO手术能显著改善后凸畸形，恢复良好的矢状位平衡。同时，类似于SPO手术或Ponte截骨的后路松解手术也广泛地应用于脊柱侧凸的矫正手术中。

2. 经椎弓根楔形截骨术(PSO)

20世纪40年代，Michele和Krueger从脊柱后方通过椎弓根进行椎体病变的活检和椎体感染的引流。从70年代开始，Heinig用这项技术进行脊柱骨折的前方减压，即通过椎弓根将椎体挖空后，再将后凸的骨折块夯入挖空后的椎体内，并于80年代发表论文时命名为“蛋壳”技术(eggshell procedure)。

同一时期，Thomasen利用椎弓根进行椎体的楔形截骨，矫正脊柱后凸畸形，称为经椎弓根闭合楔形截骨术(transpedicle closing wedge osteotomy)。以往的脊椎截骨主要是针对脊柱矢状位畸形，平面一般在T10以下，T10以上截骨瘫痪风险明显增加。

但是随着截骨技术的进步和提高，T10以上已经不再是截骨禁区。截骨的平面选择主要看在何处截骨更有效。为了避免截骨闭合后造成椎管中央狭窄，进行广泛的中央椎板切除也是安全可行的。

术者可以经椎弓根切除椎体骨松质，也可以直接切除整个椎弓根，在基底部去除椎体松质骨，预先保留椎弓根内侧壁保护神经结构。术中会有大量的出血，可以通过双极电凝或者应用含有凝血酶的明胶海绵止血。去除松质骨时需要在对侧安置临时固定棒，这点很重要。

最后，切除椎弓根内侧壁及椎体后部骨皮质。目前该方法在国内应用较广泛，技术较成熟。

3．全椎体切除术(VCR)

全椎体切除的手术方式早在1922年即由Mac Lennan提出，当时他采用全椎体切除配合外支架的治疗方法矫正严重的脊柱侧凸畸形，但是受当时的条件限制，多数患者手术后出现了神经损伤、感染等并发症，治疗效果不理想。

以后陆续有几位学者进行了少量全椎体切除的报道，但一直没有进行系统性的规范。Bradford等采用前后路联合的方式进行全椎体切除，矫正严重僵硬的脊柱侧凸患者16例。

具体的方式包括：前方经胸或经胸腹联合人路，于侧凸顶椎处骨膜下剥离，直视下用咬骨钳咬除前方椎体，一直到后纵韧带，然后回填自体碎骨，利用掀开的骨膜瓣覆盖；一期或者二期后方固定，并切除剩余的后路结构，利用后路器械矫形实现脊柱畸形的矫正。

理论上，VCR技术完全切除了畸形的椎体，而且前柱按需要进行重建，可以达到同时矫正矢状面和冠状面畸形的目的。但不可回避的是，前后路手术用时长，出血多，手术损伤大，相对应的各种并发症的发生概，率大。

Suk等于2002年首次描述了单纯后路全椎体切除（posterior vertebral column resection，PVCR）的手术方式，该手术方式主要是结合了脊柱肿瘤切除方式，首先去除后路结构，通过向两侧咬除肋横突关节和部分肋骨近端，由两侧进行骨膜下剥离，显露前方椎体，并将其全部咬除，再通过器械加压实现脊柱短缩矫形。

4. 脊柱去松质骨截骨(VCD)

王岩等进一步发展了VCR技术，融合了PVCR和蛋壳技术以及脊柱肿瘤整体切除等技术的优点，通过扩大的蛋壳技术实现前方椎体或多个椎体的全切和邻近椎间盘的妥善处理。此法曾被命名为改良的VCR( MVCR)，后改名为脊柱去松质骨截骨。

具体方法如下：经椎弓根切除椎体内松质骨，头尾端显露至上下终板，外侧壁需显露到白色的皮质骨，尽可能够保持椎弓根内壁的完整。同法在凹侧也进行相关操作，直至在椎体内相通。当一个椎体完成去松质化后，再对相邻拟进行截骨的椎体进行相同操作。然后去除脊髓前残留骨皮质与终板，切除椎间盘，使下椎体之间也相应贯通。

椎体进行部分去松质骨截骨后，用明胶海绵配合止血纱填塞止血。用咬骨钳等切除椎体后方棘突、椎板、椎间小关节、横突等结构并适当扩大，防止在矫形过程中出现脊髓压迫。对已经被磨钻磨削的皮质骨向外推挤，使之向外塌陷。通过悬梁臂及转棒技术的联合应用，闭合截骨间隙，如果完成矫形后截骨间隙过大，可在间隙内适当填充碎骨块。

相比较于VCR其优点在于：处理椎体时是丛内到外，操作更安全，无需处理节段血管，血管相关并发症更尘；畸形雄体残留的松质骨可充当骨笼(cage)的作用，其功能等同于传统VCR技术里的钛网，局部融合效果更加确切；多节段脊柱区松质骨截骨后，在矫正畸形至最终凹侧壁断开或张开，仍可保留部分骨性接触，脊柱稳定性并没有下降，神经损伤概率下降。

5．后路多节段椎体截骨术(PMVO)

韩国学者Suh等于2009年提出的有别于VCR的一种单纯后路多节段椎体截骨术，具体步骤为：于顶椎上下2～3椎体，上关节突下1／3行椎板切除术，保护硬膜囊，然后于椎弓根上缘及对应上终板下缘置入5 mm骨刀。

于椎体前1／3直视下进行截骨，并将上下两端适当扩大，余下的用骨刀在原位上下两端摇动。于凸侧顶椎上、下椎体进行短节段固定，以悬梁臂技术复位。凹侧植入长棒固定，凸侧重新植入长棒，去旋转进一步矫形。