如何对不孕症进行排查？

不孕症的评估

定义和病因：未用任何避孕措施，正常性生活一年以上仍未怀孕者，称不孕症。原发性不孕症指既往从未有过妊娠史，继发性不孕症指既往有过妊娠史。不孕症的发病率约为7.4%(人群不一样，不孕的原因也不相同。加拿大报道输卵管疾病占不孕原因的23.1%,排卵障碍占17.6%，子宫内膜异位占6.6%，男性因素占23.9%， 不明原因的占25.6%，其他如黄体功能不足、宫颈因素和子宫缺陷占3.2%(JAMA 2003; 290:1767)。35岁以上的女性如果同房6个月未孕，应尽早评估。如果不孕因素明确，如排卵障碍、盆腔疾病或已知男性不育等，应及时评估和治疗，不要等待。

初始评估

病史：是评估不孕症最重要的部分，大多数不孕原因可从病史中找出。现病史及婚育史：患者和伴侣的生育史、不孕症的年限、性交频率、润滑剂的使用及既往的不孕检查和治疗。妇科病史：月经初潮、月经周期特征(周期、经量、有无痛经和不适的表现)、初次性生活年龄、宫颈涂片结果、有无性传播疾病史、过去的避孕措施和末次月经。内科病史：有无糖尿病、甲状腺疾病、高血压、体重增加或减少、痤疮、多毛症溢乳或化疗放疗病史。手术史：有无盆腔或腹部手术史，如宫颈、输卵管、卵巢或子宫手术、阑尾切除术或子宫内膜异位症病灶去除术等。生活方式：是否吸烟、酗酒或吸毒，饮食及锻炼情况及生活压力等

体格检查：体重和体重指数肥胖和黑棘皮症表明胰岛素抵抗。厌食症()的迹象：消瘦、头发干燥、胎毛样毛发、皮肤干燥、肤色暗黄唾液腺肿大及牙釉质腐蚀。雄激素过高的迹象：脸部、胸部和腹部多毛症(hirsutism)、痤疮、皮脂溢和秃顶等。甲状腺、乳房：检查甲状腺有无肿大或结节，有无溢乳。腹部和盆腔：检查有无盆腔炎、子宫平滑肌瘤、子宫内膜异位和先天性生殖泌尿系统异常。

实验室检查：TSH、催乳素、血型、 Rh因子、抗体筛查、风疹、梅毒滴度、衣原体、淋病、乙/丙型肝炎病毒和艾滋病毒等。

盆腔超声：评估子宫和卵巢的大体形态，宫腔超声造影评估子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤和子宫畸形。

不孕症的特异检查：特用于不孕症的检查并不复杂，可概括为以下3项：(1)精液分析评估男性因素，(2)排卵监测，和(3)子宫输卵管造影HSG)了解子宫或输卵管的通畅情况。不孕症检查项目多需在月经的特定天数进行(图9-3)。性交后试验、子宫内膜活检排除黄体期缺陷和精子抗体测试已被淘汰。

精液分析:评估女性生育能力时要做精液分析近20%的不孕夫妇同时有男方和女方不孕因素。精液分析报告有时不容易解释，过去不同的实验室标准不同，目前通用2010年WHO精液检测标准。如果精液分析正常，可排除男性因素;如果初次检查不正常，需至少重复检查一次。禁欲2~7天，长时间禁欲超过10天，可能会减少精子的能动性和生育能力。射精量<1毫升时应排除样本收集失误，必要时检查射精后的尿液判断有无逆行射精。

精液分析异常者需转至男性生殖专科，少精症需检测睾酮水平。如果异常，检测FSH、TSH、LH及催乳素水平。精液参数异常数目增多，男性不育几率下降。主要参数指精子浓度、活力和形态，如果1项参数异常，生育能力降低2~3倍， 2项异常生育能力降低5~7倍，3项均异常生育能力降低16倍。

排卵测试:规律月经提示排卵正常，排卵监测可估计排卵的具体时间。

基础体温:排卵的女性有双相体温，基础体温BBT)排卵当天或排卵前1天较低，LH释放后1~2天基础体温开始升高，持续10天左右。推荐使用特制的水银基础体温计，美国用华氏单位96~100 0F，高于0.5 0F即为显著。应在每天早上起床前测定体温。此方法简单、经济，但只反映既往排卵情况，基础体温升高时排卵已发生，故不能指导同房时间。

排卵监测试纸:用来监测月经中期LH的释放。 LH峰可持续48~50h，通常在预期LH峰的前1~2天开始测试。需按照试纸说明使用，测试时间可不相同。月经周期为28天的女性，通常在第十天开始测试。月经紊乱的患者可每天测试，但费用增高。排卵前24~38hLH试纸呈阳性，不孕夫妇应在LH阳性当天及此后1天同房。如果计划做宫腔内人工授精(IUI)手术的，应在LH阳性后的第二天早上实施该手术。

黄体中期血清孕酮水平:通常在月经18~24天、 LH峰值后7~8天、或下次月经来潮前1周测定。血清孕酮>19.08nmol/L(3ng/ml)表明有排卵。

盆腔超声检查:可以检测到盆腔异常，比如子宫肌瘤、子宫中隔或卵巢囊肿。如果怀疑子宫息肉或黏膜下肌瘤，可考虑宫腔镜检查。计算窦状卵泡数测量卵巢体积来预测卵巢储备功能。观察排卵前卵泡大小，卵泡破裂前可达16~30 mm。

输卵管通畅检查:子宫输卵管造影 可提供子宫和输卵管腔的基本解剖情况。识别输卵管梗阻的敏感性是85%~100%，特异性是90%。一般在月经周期的5~11天，或月经干净后的2~5天内行HSG检查(图9-3)，这样可以降低感染的风险，避免子宫内积血的干扰，并避免早期妊娠的可能。急性盆腔炎后的2个月经周期内应避免行HSG检查。

为减轻疼痛，检查前30分钟可给予患者非甾体类消炎药，注入造影剂应缓慢。如果高度怀疑输卵管疾病，检查前1~2天开始口服多西环素100mg bid，共5天。如果HSG发现输卵管扩张，也应口服多西环素100mg bid，共5天。如果输卵管没有扩张或近期无盆腔炎病史，则无需预防性抗生素。有些少见情况下，注入造影剂可以导致输卵管痉挛从而使其远端不能充盈，造成假阳性结果，所以当HSG显示输卵管阻塞时，依然有输卵管通畅的可能，可以改日再做HSG或在腹腔镜直视下行输卵管通液检查。

输卵管通液术此方法国内常用。经导管向宫腔内注入液体，根据阻力、液体回流和患者感觉判断输卵管是否通畅。也可在超声监测下进行。方法简单易行，避免使用X线，但不能提供客观的影像证据。美国不用此方法。

腹腔镜输卵管通畅检查准确率最高，但创伤性最大，不作为不孕症初始评估的常规检查。不孕症患者有其他腹腔镜检查指征时可经宫颈插管注入亚甲蓝(美蓝)液来

卵巢储备功能检查:卵巢储备功能并无统一定义，这些妇女通常有规律月经，但卵泡数量减少，对促排卵药物反应差。卵巢储备功能下降的妇女仍可自行怀孕。不同机构用的测试方法不完全相同，界值(cutoff values)的选择对检测方法的敏感性和特异性影响很大，各种方法的评估见表9-2 (OG 2015; 125: 268)。

抗苗勒氏管激素(AMH)和窦卵泡计数是预测卵巢对促排卵药物反应的最佳方法，但任何一种方法都不能用来预测能否自行怀孕。

适应证:年龄大于35岁规律性生活6个月后仍不怀孕、早绝经家族史、卵巢损伤疾患(内异症或盆腔炎)、肿瘤化疗或放疗、卵巢手术史、吸烟和一些基因染色体疾病(45X和Fragile X)。

血清标记物:FSH、 雌二醇(estradiol, E2)和抑制素B(inhibin B)：一般在月经周期的第2~4天检测，第3天是标准。 因激素水平波动很大，如不正常应至少再测1次。FSH 10~15 IU/L之间提示卵巢储备功能可能下降， >20 IU/L卵子很难用于体外受精。雌二醇>220.2~293.6pmol/L(60-80pg/ml)提示卵巢储备功能下降，用于协助分析FSH值，由于负反馈， 雌二醇升高，FSH可降低。雌二醇和抑制素B预测卵巢储备功能价值不大，不单独应用。

抗苗勒氏管激素(AMH)：是评价卵巢储备的新方法，月经周期任何时间都能检测。 AMH由窦前卵泡和早期窦状卵泡分泌，反映原始卵泡池的大小，绝经后测不到。 IVF时AMH<0.5ng/ml表明卵巢储备功能不良。

氯米芬刺激试验(CCCT)：月经周期第3天检查FSH、 E2，周期第5~9天每日给予氯米芬100毫克，周期第10天检测FSH。 CCCT预测卵巢储备功能的敏感性比单纯FSH高，但特异性低，不作为常规检查。

窦卵泡计数:窦卵泡指2~10mm的卵泡，在月经周期的第2~5天用阴道超声检测。窦卵泡计数(antral follicle count)低于3~6个提示卵巢功能下降。

宫腔镜、腹腔镜或宫/腹腔镜联合检查:宫腔镜用于宫腔内病变的诊断及治疗。腹腔镜指征：内异症、盆腔痛、盆腔手术史及宫外孕史等。腹腔镜可明确输卵管情况，有腹腔镜指征的患者可以不做HSG，直接在腹腔镜下通亚甲蓝液观察输卵管是否通畅。有些宫外孕患者行输卵管造口术后，造口处持续开放，只有腹腔镜下注液才能鉴别输卵管伞部是否通畅。

何时去不孕专科/生殖中心就诊

年龄大于35岁，宜尽早送病人到不孕专科/生殖中心! 随着年龄增大，自然受孕率下降、 IVF成功率降低及流产率增高。如果排卵障碍是不孕的明确病因，可进行3~6周期促排卵治疗。切忌耽误时间!

年龄小于35岁，如果病史和体检没有发现明显异常，患者可尝试自然受孕12个月，如果未孕，做不孕症的各项检查。排卵障碍的患者，可诱发排卵3~6个周期。如果诱发排卵失败或其他因素不孕时，需到不孕不育专科就诊。