慢性病伴发精神障碍的识别、处理和转诊

慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease（NCD 简称慢病）是一类病程超过3个月的非传染性疾病，与职业和环境因素、不良行为和生活方式密切相关，这类疾病主要有心血管疾病、肿瘤、糖尿病、精神病、慢性阻塞性肺部疾病等。由于其对健康损害和社会危害严重等特点，成为全球的一个重要公共卫生问题，现代对此类疾病的研究发现，患病的危险因素和生活方式以及社会心理因素有一定的关系，所以防治上要用生物—心理—社会模式来进行预防和干预。目前认为，对此类疾病进行社区防治是一种科学、高效的措施。

慢性非传染性疾病又常常伴发精神心理问题。其中以伴发焦虑、抑郁等情绪障碍较为多见，也可能伴发精神病性症状。精神障碍的出现增加了病人的痛苦，影响了疾病的康复进程，降低了病人的生活质量，并使得疾病的治疗复杂化［1］。长期以来，人们对慢性疾病伴发精神障碍的识别能力较差，重视不够，常常因此而延误对精神障碍的治疗。本文对全科医学中如何识别和处置慢性病伴发精神心理问题加以论述。

一、慢性病伴发精神障碍的患病情况

中国卫生部于2005年7月7日上午公布的最新全国卫生服务调查结果显示：过去10年，我国居民中患病人数增加。本次调查显示，排除季节性影响，我国年患病人次为50.8亿，比1993年增加了7.3亿人次。其中多为高血压、糖尿病和脑血管病等常见病和多发病。由此看出慢性非传染性疾病，成为我国城乡居民的主导疾病。2003年的一项流行病学调查显示，NCD在城市人口中的患病率是177.3‰，在农村人口中是104.7‰（按人数计算）。慢病占城市死因的76%，农村死因的74%，均提示我们对慢病防治的重视［2］。

对于慢病中伴发精神障碍的患病情况尚缺乏流行病学的资料，临床病例研究的资料提供了一些有益的数据说明。以高血压、冠心病、脑血管病和糖尿病为例逐一阐明。

金明玉［3］对209例住院高血压患者的研究提示，高血压组患者均伴有头痛、头晕、睡眠质量差、情绪低沉，少言寡语或精力不足等表现，有抑郁症患者，无愉快感，精力减退，经常处于疲乏状态，且注意力不集中，联想困难，自觉思考分析判断力下降，易出现激惹、偏激等症状，按CCMD-11和ICD-10标准对高血压组患者的情感障碍进行诊断，结果抑郁发病率分别为8．9 %(19例)和8．4 %／(13例)；而心境恶劣，惊恐和躯体形式障碍的患病率分别为3．3% 、2．4% 和0．9%。

老年冠心病(CHD)患者伴抑郁症的发生率远高于正常人群。西方发达国家的CHD患者有40%左右伴有抑郁症状。孙宁玲报道［4］,抑郁是急性心肌梗塞后常见的问题，急性心肌梗塞后有精神异常约占55％．在冠脉造影阳性48例患者中发现：心理反应不良占21．7％；有精神障碍的占23．9％。Mussel man等报道［5］,CHD抑郁患病率18％～60％不等。我国报道的CHD患者抑郁发生率约24%.另外，汤宜朗等报道［6］．老年冠心病(CHD)伴抑郁症患者病死率增高，正确的抗抑郁治疗可以大大地降低冠心病人的死亡危险性。

于法彦等［7］报告了53例脑血管病后精神障碍的病例中，有11例脑衰弱综台症(20．75 %)，有22例情感障碍(41．51% )．其中兴奋状态9例（16．98% )，焦虑抑郁状态13侧(24．52% )．有8例出现性格障碍(15．09% )．有3例出现幻觉妄想状态(5．66% )，有9例出现痴呆(16.98%)。以情感障碍最高。有的文献报告中风后抑郁的发生率在住院患者约50％，门诊患者约30％。

糖尿病较少有伴发精神障碍的样本数较大的病例研究。较多的案例研究提示易出现焦虑、抑郁等情感症状和性格的改变，也有出现认知障碍，注意、知觉、记忆和思维等出现问题。

二、慢性病伴发精神障碍的原因

将慢性病和精神障碍的关系归纳如下几方面：

1.心理问题导致的躯体疾病，即所谓心身疾病；

高血压、冠心病、糖尿病和脑血管疾病等慢性躯体疾病都属于心身疾病，心身疾病是指心理社会因素在疾病的发生和发展过程中起重要作用。在有些病例的研究中提示了心理因素在疾病的发生、发展中起了很重要的作用。

2. 躯体疾病作为负性生活事件导致心理障碍；

躯体疾病也可以成为心理应激原而导致心理反应，即存在着身心反应的问题。躯体疾病是一种痛苦的经历，相应的治疗也可能是痛苦的，例如糖尿病要求患者控制饮食；冠心病要求患者控制运动，甚至停止运动。这些临床问题和生活限制会给患者带来许多痛苦和功能缺损，也带来许多心理问题；还有，冠心病和脑血管病都有较高的死亡率，这些疾病的发生会威胁患者的生命，患者很容易产生焦虑、恐惧和否认的心理。

3.躯体疾病产生器质性和症状性精神障碍；

躯体疾病影响患者脑部的生物功能，产生各种精神症状，在临床上称为器质性和症状性精神障碍。这些情况实际上是这些躯体疾病特殊临床表现，如慢性病中较多出现的情感症状，均是脑功能损害的表现。

4. 躯体疾病与心理疾病共病，即躯体疾病与精神障碍在患者身上同时出现。

三、慢性病伴发精神障碍的常见症状

以下几个常见的症状需要着重加以识别：

1、情感症状中的焦虑和抑郁症状

焦虑：表现为一种莫名的紧张和担心。如总是担心发生威胁自身安全和不良后果的事情发生。病人在缺乏客观根据的情况下，对其自身健康或其他问题感到忧虑不安，紧张恐惧，顾虑重重。可能认为自己的病医治不好了，可能认为问题复杂而不好解决，整日惶惶不安、坐卧不宁，可能伴有植物神经功能紊乱的症状。焦虑是临床上最常见的精神症状之一，可见于任何精神疾病过程中。有时病人出现一些与实际情况不相符的躯体不适症状也可能是焦虑导致的。因此，单纯针对躯体病的治疗很难奏效。

抑郁情绪：表现为情感低落，病人情绪低沉，整日忧心忡忡，愁眉不展，任何事都高兴不起来，唉声叹气，悲观、绝望，兴趣索然。严重时出现“生不如死”的感觉，甚至出现自杀行为。老年人常表现为：对日常生活丧失兴趣，无愉快感；精力明显减退．无原因的持续疲乏感；动作明显缓慢，焦虑不安，易发脾气； 自我评价过低、自责或有内疚感，严重地感到自己犯下了不可饶恕的罪行；思维迟缓或自觉思维能力明显下降；反复出现自杀观念或行为；失眠或睡眠过多；食欲不振或体重减轻；性欲明显减退。

目前临床上使用的自评和他评量表可以帮助识别焦虑抑郁症状。

2、认知功能减退症状

很多慢性病状态下会出现认知功能减退，表现为注意、记忆、智能、语言功能等方面的功能缺损，严重时影响个人生活自理能力。疾病早期的近期记忆减退应及早得到重视，往往提示疾病的逐渐进展。脑血管疾病后的认知功能减退症状可能具有波动性，时轻时重，严重时可以出现痴呆状态。

3、意识障碍

慢性病时出现的意识障碍主要是对环境的意识障碍。表现为意识清晰度的下降，如轻重不等的昏迷；还可以出现意识错乱和譫妄状态，后者在临床上较难识别。如果观察到患者表情朦胧、淡漠，对答不能切题，行为比较无目的性，或出现完全紊乱的行为，应高度怀疑有意识障碍的可能。

4幻觉妄想症状

幻觉是一种虚幻的知觉，在完全没有客观事物刺激的情况下出现的知觉叫幻觉。如凭空听到一种声音，看到某种影像等。如某位脑血管病后的病人说早已去世的母亲来到他的房间，和他说话，这种情况常常是出现了幻觉。

妄想是一种错误的推理和判断，从而得出错误的结论。如认为周围的人都在迫害他、别人的一举一动都是针对他的，显然这些看法都是偏离正常的。

幻觉妄想也常常是某些重性精神疾病中出现。因此，慢性病出现幻觉妄想时易误诊为某些精神疾病。实际上，躯体疾病时出现幻觉妄想并不足为奇。

四、处置原则

首先可以采取非药物干预的方法。这对于某些轻型的精神心理问题往往可以奏效。常用的方法有心理治疗，如采用疏导疗法、认知疗法、生物反馈治疗、松弛疗法等。通过非药物干预可以起到提高认知水平、缓解情绪、疏解压力等作用。

必要时采取药物干预。针对出现的焦虑、抑郁、幻觉、妄想、认知障碍等可以适当使用抗抑郁药、抗焦虑药、抗精神病药以及促智类药物、治疗痴呆的药物。SSRI类抗抑郁药和第二代抗精神病药均是可选择的治疗药物。药物治疗时除了考虑到有效性外，更要考虑到安全性。由于往往要和治疗慢性病的药物联合应用，要考虑到和精神药物治疗时的相互作用，因为绝大多数精神药物是经过肝药酶代谢的，药酶诱导和药酶抑制时都可能导致药物不良反应的发生。在使用精神药物时，最好咨询精神科医生。

五、关于转诊

社区全科医疗中遇到慢性病伴发精神障碍的问题，全科医生可以按照处置原则来做适当处置。但是建议下述情况下应该考虑转诊。所谓转诊，是指转到上一级医疗单位或转到精神专科医院治疗。

1、发现有明显精神障碍，且诊断不明确。如不能确定精神障碍发生的原因，不能确定精神障碍和慢性病的关系。

2、严重的精神病症状，患者不能辨认和控制自己的行为。如：幻觉、妄想、思维破裂和不协调的精神运动兴奋状态等。

根据《北京市精神卫生条例》，对严重的精神病人应该提出保护性住院的建议，这个建议应由精神科医生提出。

3、有可能造成危险后果（如有伤人和自杀行为的）的情况。在有些慢性病伴发的精神障碍中，也可以有一定危险性。考虑到治疗的及时性和需要特殊的护理措施等问题，以转诊到精神科治疗为宜。

4、有意识障碍。 意识障碍的出现说明有严重的和急性的脑功能损害问题，是急性脑病的表现，预示严重的威胁生命的情况。 尤其是出现临床上的谵妄状态器时会和其他精神病状况难以鉴别，护理上也有一定难度，故及早请精神科介入为宜。

5、治疗效果不好，或病情明显变化。治疗了一段时间后效果不好，应该由上级医疗机构或转诊精神科处理。因为可能存在诊断问题，也可能是治疗问题。

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