射频消融手术治疗婴幼儿快速性心律失常125例分析

清华大学第一附属医院（华信医院）心脏中心小儿科

李小梅 江河 李延辉 张宴 刘海菊

在过去的20年里，导管消融已成为儿童快速性心律失常的主要治疗手段。虽然有研究表明低龄及低体重是射频消融并发症的独立危险因素，但由于部分婴幼儿快速性心律失常，药物治疗无效或不耐受，以及心动过速发作持续易导致心功能下降，对于这部分患儿进行射频消融治疗应该重行评估风险获益比。

目前国内外开展婴幼儿射频消融手术报道不多，主要是单中心小样本或个案报道。而婴幼儿的射频消融治疗安全性及有效性与开展手术中心的经验有很大关系。国内外能开展婴幼儿的射频消融手术中心数量有限。为此，总结近20年来的<3< span="">岁婴幼儿心律失常资料分析，旨在探讨射频消融术在婴幼儿的安全性及有效性。

结果 接受心内电生理检查患儿125例，心内电生理检查证实房室折返性心动过速（AVRT）94例（94/125，75.2%）；房室结折返性心动过速（AVNRT）7例（7/125，5.6%），局灶性房性心动过速（FAT）3例（3/125，2.4%）；心房扑动（AF）8例（8/125，6.4%），室性心动过速/室性期前收缩（VT/PVC）7例（7/125，5.6%），未诱发出心律失常6例（6/125，4.8%）。接受射频导管消融111例（111/125，88.8%），消融成功105例（105/111，94.6%），复发7例（7/105，6.7%）率。其中AVRT行射频导管消融88例，消融成功率96.6%，复发率8.2%，其中原旁路复发占16.7%，新的旁路/心动过速类型占83.3%。AVNRT接受射频导管消融5例，消融成功率100%，随访无复发。FAT接受射频导管消融3例，消融成功率33.3%，随访无复发。AF接受射频导管消融8例，消融成功率87.5%，随访无复发。VT/PVC接受射频导管消融7例，消融成功率100%，随访无复发。手术无并发症及死亡病例。

讨论 虽然儿童快速性心律失常的射频消融手术已成为一线常规治疗，但因血管细、心腔体积小、不能合作需全身麻醉、多旁路比例高等因素导致儿童射频消融的难度高于成人，特别是低龄、低体重是射频消融手术并发症的独立危险因素，北美起搏电生理协会（NASPE）不建议对这部分患儿开展射频消融。然而婴幼儿心动过速发作持续不易终止，持续时间长易并发心功能减低，药物选择有限且效果不佳。随着RFA技术成熟，有越来越多的低龄、低体重儿童接受了RFA, 结果提示安全而有效。2005年Aiyagari等回顾了美国两大电生理中心资料，对比体重≤15kg组和体重15.1～20kg组射频消融的近远期成功率和并发症，发现均无明显差异。2013年Eun Jung Bae等对比了0-4岁和5-9岁两组儿童射频消融手术，其成功率和并发症均无明显差异，对低龄儿童射频消融安全有效。我们回顾了本中心近20年内接受心内电生理学检查及射频导管消融手术的快速型心律失常婴幼儿125例资料，其中111例接受射频消融治疗，消融成功率94.6%、复发率6.7%，与其他文献报道结果类似。需要指出的是，这部分患儿均接受过至少两种抗心律失常药物联合治疗，而心动过速仍不能有效控制，发作频繁，部分患儿用药后出现明显副作用而被迫停药，或者心动过速持续发作导致心功能减低。因此，本组资料分析提示对心动过速发作频繁的婴儿，抗心律失常药物疗效不佳或心动过速危及生命时，射频消融治疗对这部分婴幼儿来说是有效且相对安全的选择。当然，婴幼儿射频消融对手术操作医师的经验及技能要求较高，对于低龄患儿选择射频消融手术需谨慎。2013年欧洲心脏病协会和先心病心律失常工作组联合发表的《儿童心律失常药物与非药物治疗专家共识》中指出对于药物治疗无效或心动过速危及生命的婴幼儿可采取射频消融治疗。

本组婴幼儿心动过速构成比中AVRT所占比例最高（75.2%），而AVNRT仅占5.6%，与文献报道类似。AVNRT虽然1岁内婴儿可发病，但发病率低，随着年龄增长发病率逐渐增高，在6-10岁儿童可达30%，而在成人中AVNRT则超过50%。AVNRT发病具有典型年龄依赖性，可能与随年龄增长房室结解剖结构发生重构有关，如右侧后延伸（慢径路）变长增粗、纤维脂肪组织增多分隔房室结移行区细胞造成传导各向异性等可改变房室结传导功能，促成AVNRT的发生。因此较成人来说AVNRT在婴幼儿心动过速中少见。本组婴幼儿心动过速另一个特点是多房室旁路发生率高达14.9%，有文献报道称儿童的多旁路发生率10%，成人多旁路发生率仅约3-5%。婴幼儿多旁路发生率高会增加手术难度，延长手术时间，而且复发率较单旁路的高。

由于婴幼儿的房室结体积相对较小，导致完全性房室阻滞并发症的机率较高，文献报道称5岁以内AVNRT患儿的导管消融并发症发生率约为18%，因此对于低龄患儿的AVNRT手术操作本中心趋于保守，对不宜采取RFCA症状明显者，可口服抗心律失常药物控制发病次数，建议待年龄增长，房室结发育相对成熟后，再酌情选择RFCA治疗。本组7例AVNRT婴幼儿5例接受射频手术均获成功，成功率100%，无并发症发生。1例因导管操作过程出现房室结机械损伤而放弃消融；另1例因年龄过小（15月龄）而放弃消融。在进行房室结慢径改良消融时，在谨慎选择靶点部位及放电消融时密切观察心律/心率的变化基础上，采用短时多次放电可减少损伤房室结的机率。

婴幼儿接受电生理检查及射频消融手术均需全身麻醉。常规的静脉麻醉药物为丙泊酚等，该药物会通过直接抑制心肌兴奋性或影响交感神经张力，而抑制心动过速的诱发，导致部分病例无法标测，影响消融终点的判断，特别是对于自律性增高的心律失常，如AT或PVC/VT，影响较大[22]，而吸入性麻醉药物对心肌电生理特性影响较小。本中心对于AT或PVC/VT患儿采用吸入麻醉结合术中镇痛可减少静脉麻醉药物对心肌的影响。对于左室中后间隔起源的PVC/VT在因麻醉作用不能诱发时，自2009年本中心开始采用窦性心律下P电位标测法进行标测指导消融全部获得成功，从而避免了传统激动顺序标测法对PVC/VT诱发的依赖。

由于X射线对儿童可能的远期影响及伤害目前尚不清楚，提倡低射线尤其适用于婴幼儿。本中心为了减少射线对患儿的损害，选择低射线投照程序，缩小球管与患儿身体距离，根据手术需要随时调整视野范围，并且术中应用铅围裙遮罩患儿性腺。射频消融手术应用三维电解剖标测、磁导航技术也能显著降低曝光时间。晚近期本中心全部采用CARTO三维标测系统指导射频消融治疗，以最大限度减少术中放射线暴露，同时靶点定位准确，解剖结构展现清楚，提高了手术安全性。