宫颈后壁肌瘤的手术体会

26例宫颈后壁肌瘤腹腔镜切除手术体会

摘要：

宫颈肌瘤是一种少见的子宫肌瘤类型,约占子宫肌瘤的5%，宫颈后壁肌瘤位于盆腔深部，紧邻直肠、子宫血管、双侧输尿管，手术难度大。传统手术多采用开腹或经阴道手术，具有直肠损伤、输尿管损伤、出血多等特点，术后患者高热、恢复慢等缺点。本文通过对26例宫颈后壁肌瘤采取腹腔镜下完整切除，探讨宫颈后壁肌瘤切除的办法，并进一步分析手术的利与弊。

关键词：腹腔镜；宫颈肌瘤；

The Analysis of Laparoscopic Operation in the Treatment of Cervical Myomas

The cervical myoma is a rare type of uterine fibroids, located in the pelvic deep, adjacent to the rectum, uterine blood vessels, bilateral ureter, surgery is very difficult. Traditional surgery was abdominal surgery or vaginal surgery, with Ureteral injury, rectal injury，large traumatic,and much complications such as shortcomings after operation. 26 cases of laparoscopic resection of the cervical myoma, this paper discusses to explore the cervical myoma resection of a new operation method, and further analysis the advantages and disadvantages of the operation. and further analyze the advantages and disadvantages of the operation.

Key words： Laparoscopy ; Cervical myomas

宫颈肌瘤是子宫肌瘤少见的一种类型，约占子宫肌瘤的5%左右[1]。宫颈后壁肌瘤紧领直肠及双侧输尿管、子宫血管，位于盆腔深部，具有手术困难，出血多、易损伤输尿管、子宫血管、直肠等并发症。传统手术方式多为经腹部手术子宫肌瘤切除、经阴道子宫肌瘤切除术，具有创伤大、恢复慢，术中出血多，术后盆腔引流时间长等缺点。我们对26例宫颈后壁肌瘤患者均采取腹腔镜下肌瘤切除术，无一例中转开腹或行子宫全切术，具有出血少，术后恢复快，无直肠及输尿管损伤等优点，现总结如下。

资料与方法

一、一般资料。

2013年12月至2015年12月山东大学齐鲁医院青岛院区共收治45例宫颈后壁肌瘤患者，排除合并泌尿系统疾病（泌尿系结石1例）、胃肠道慢性疾病（克隆氏病1例，慢性肠梗阻1例）血液系统疾病（原发性血小板减少1例）、心脑血管疾病（2例）后，要求保留子宫的患者26例，均采用腹腔镜下宫颈肌瘤切除术。其中，年龄21岁-55岁，平均(40±3.5)岁，绝经患者3例，首诊主诉为下腹部坠胀感3例，白带增多者5例，经量增多5例，大便困难者7例，无任何症状健康查体发现宫颈肌瘤10例。26例患者，术前均采用经腹部+经阴道联合妇科超声检查检查，进一步明确宫颈肌瘤，肌瘤直径100px-362.5px,平均（8.2±3.7）cm。术前泌尿系超声检查，其中，输尿管扩张6例（左侧输尿管3例，右侧输尿管1例，双侧输尿管2例），扩张患者均进一步行MRI水成像，排除结石等泌尿系疾病。妇科检查26例患者宫颈后唇均有不同程度的增厚，其中3例患者宫颈前唇暴露困难。术前均行HPV分型检测及TCT检测，均以排除宫颈癌前期病变的可能。所有患者均告知三种手术方式：经腹部宫颈肌瘤切除术、经阴道宫颈肌瘤切除术以及腹腔镜下宫颈肌瘤切除术，均同意腹腔镜下宫颈肌瘤切除术，并已签字。

二、手术方法

取膀胱截石位，臀部超出床缘5-250px，下肢30°外展和15°左右上抬，患者无明显不适后，采用气管插管全身麻醉法，常规消毒术野及阴道。以脐上缘至剑突下为主穿刺孔（具体距离根据肌瘤直径大小所定），建立CO2气腹后，置镜观察，直视下左下腹耻骨上100px,脐中线左侧75px处避开血管区为第一操作孔，脐与左侧髂前上棘连线上1/3处为第二操作孔，均为5mm trocar。脐与右侧髂前上棘连线下1/3处为第三操作孔，为10mm trocar。改换体位头低臀高30°，分离盆腔粘连后，仔细探查输尿管的走形、有无增粗、蠕动，子宫血管的位置，肌瘤的大小、位置、与肠管的关系，肌瘤表面大的血管走形等。双极电凝子宫肌瘤表面大的血管走形，减少术中出血。将垂体后叶素(6u+生理盐水60ml)注入肌瘤与子宫交界处后，牵拉直肠，于直肠与肌瘤间隙处超声刀切开，并下推直肠，进一步暴露宫颈肌瘤。根据肌瘤与输尿管的位置，选择纵行或横行切口，其中3例选用十字形切口，电凝钩切开包膜直到肌瘤，肌瘤钻深入肌瘤，向外侧牵拉，超声刀锐性分离肌瘤与宫颈疏松组织，对粗大血管采用双极电凝后，再行切断。查看宫颈粘膜有无损伤，如已穿透，采用2-0可吸收线关闭粘膜层。放置举宫器，上举宫体，0号延迟可吸收线分层成型宫颈，关闭瘤腔。碎瘤器取出肌瘤，生理盐水冲洗后，放置盆腔引流管一根，术毕。

三、结果

26例宫颈后壁肌瘤患者成功实施手术治疗，手术过程满意，术中出血50-400ml，平均（137±45）ml。术后72小时血红蛋白与术前血红蛋白差值5g-15g，平均（8.25±3.17）g。手术时间55分钟-187分钟，平均（78±17）分钟，术后4例出现宫颈粘膜破损吗，给予2-0可吸收线缝合，24小时候，拔除尿管，术后恢复排气时间最短11小时，最长36小时，术后持续盆腔引流，24小时引流量小于50ml,且颜色呈淡黄色或洗肉水样，拔除引流管，术后第3天拔除引流管22例，4例患者术后第4天拔除，引流总量100ml-950ml，平均（317±20）ml。阴道流血量均小于患者正常月经量，流血时间2-7天。术后1月及术后3月复查，26例患者均已恢复正常月经来潮，无一例发生宫颈管粘连，复查彩超见宫颈管形态恢复正常。泌尿系超声未见输尿管增粗、肾盂积水等现象。

术后病理结果：24例患者为平滑肌瘤，1例平滑肌瘤水肿变性，1例为平滑肌瘤富于细胞型。讨论：

宫颈肌瘤是子宫肌瘤的一种少见类型，发病率约占子宫肌瘤的5%左右，为激素依赖性良性肿瘤，大多发生于生育期女性。宫颈后壁肌瘤位于盆腔深部，紧领直肠、子宫血管、输尿管，小的宫颈肌瘤多无明显的临床症状，随着肌瘤的增大，可出现肿瘤压迫直肠、输尿管、子宫血管等症状，如大便困难、便秘，输尿管、肾盂积水甚至导致肾功能衰竭，盆腔淤血、长期慢性盆腔疼痛等，妇科检查提示宫颈失去正常形态，盆腔脏器移位，解剖为证发生改变，临床上容易误诊为直肠癌、宫颈癌等。传统的手术方式根据与阴道后穹窿的关系，分为宫颈后壁肌瘤阴道部，宫颈后壁肌瘤（宫颈部）两种类型[2]。宫颈后壁肌瘤阴道部多选择经阴道手术，要求术者有高超的经阴道手术技巧，但因手术空间狭小，缝合是手术的难点问题，时有术后血压持续下降、损伤输尿管、直肠，再次手术的报道。宫颈部多选择开腹手术，位于盆腔深部，手术困难，需扩大腹部切口，以获得更好的暴露。随着腹腔镜技术的进步，以及电器械的应用，更多的手术适应症适用于腹腔镜手术。作者近2年来，对26例宫颈后壁肌瘤患者，均采用腹腔镜手术，术前严密评估手术的难易度，术中仔细探查输尿管的位置，注意双极及超声刀等电器械的应用。宫颈后壁肌瘤，因宫颈缺乏平滑肌瘤细胞，肌瘤表面往往有较丰富的营养血管，肌瘤切除前，先行双极电凝，减少术中肌瘤的出血，降低手术的风险及难度。根据肌瘤与输尿管的关系，确定切口的位置，腹腔镜手术，特别是后壁肌瘤肌瘤，选择横行切口，便于术者的缝合，但如肌瘤较大，切口距离输尿管较近，切除及缝合过程中，容易出现输尿管的损伤。可下推直肠后，选择纵行切口，长度尽量与子宫肌瘤等长或略长，便于肌瘤的切除。对于巨大宫颈肌瘤，单纯纵行切口或横行切口，不便于肌瘤的娩出，可酌情选择十字形切口，便于肌瘤的切除。有学者提出，对于巨大的宫颈肌瘤，可术前给予米非司酮或GnRH-a抑制子宫血供，减少肌瘤体积，降低手术的难度[3]。切开包膜后，肌瘤钻深入肌瘤中，不仅具有牵拉作用，同时具有更好的暴露功能。牵拉肌瘤，超声刀锐性分离肌瘤假包膜，对于大的营养血管给予双极电凝后，再行切断，避免肌瘤床的广泛渗出。肌瘤完整切除后，探查宫颈管粘膜的完整性，如已穿透，给予2-0可吸收线间断缝合。放置宫腔举宫器，探查输尿管走形，0号可吸收线逐层成型宫颈，关闭瘤腔。宫颈管残留组织薄弱，由于肿瘤组织的压迫，周围韧带松弛，术后发生盆底功能障碍的可能性增加[2]。在关闭瘤腔过程中，应尽量恢复正常解剖位置。直肠与宫颈间隙，查看无明显出血后，放置止血材料。26例患者中，有10例间断性关闭后腹膜，与16例开放性手术，术后无明显差异。关闭后腹膜，使其直肠窝腹膜化，可有效减少盆腔粘连的发生，但如果止血不彻底，有发生腹膜后血肿的可能。16例未关闭后腹膜者，给予放置预防粘连材料，无一例发生肠梗阻等盆腔粘连的发生。26例患者，肌瘤的取出均采用肌瘤粉碎器取出，肌瘤粉碎器的使用，是目前存在明显争论的东西。自1993年应用于临床，广泛应用于妇科、泌尿外科、普外科。通过粉碎器，将目标组织切割成更小的碎片，便于取出。2014年，美国FDA发出警告，使用粉碎器有导致肿瘤播散性扩散可能，特别是对于一些恶性肿瘤的患者，会降低无病生存期及总生存期限[4]。AAGL发布的指南中，明确规定，粉碎器不应用于已知的癌症或癌前期病变的患者，包括存在癌症风险的患者手术中[5]。子宫肌瘤恶变的肌瘤约为1/350，要求我们在术前应充分评估，注意肌瘤增长的速度如，短期迅速增长，绝经后肌瘤增长，彩超提示子宫肌瘤学血供丰富，MRI提示T1、T2信号的异常，Ca125的升高，均有可能提示肌瘤恶性的可能[6]。术中进一步加强评估，如肌瘤如鱼肉状，应注意避免粉碎器的使用。对于一些良性子宫平滑肌瘤的碎瘤过程中，同样也有发生腹膜播散性平滑肌瘤病的可能。这就要求我们术中应如何尽可能减少组织碎片的产生和避免扩散。术中可以把组织标本放入标本袋中进一步进行碎瘤，或通过后穹窿切开取出肿瘤的方法，减少组织碎片的分散。

通过26例宫颈后壁肌瘤腹腔镜下肌瘤切除术，充分说明腹腔镜手术在处理宫颈后壁肌瘤的优势，但同样要求我们有熟练的缝合技术，双极、超声刀等电器械的有效配合，术前慎密评估，排除恶性肿瘤的可能。为更好的避免肿瘤的播散，可以结合经阴道手术，完整切除瘤体后，经阴道后穹窿完整娩出肌瘤。术中的难易程度，与宫颈肌瘤的大小和血供丰富有着密切的关系，术前充分评估，可给予米非司酮、GnRHa的应用，减少肿瘤体积，减少血供。总之，腹腔镜下宫颈后壁肌瘤的切除仍为一种相对安全、有效、微创的手术方式。

参考文献：

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[3]王惠群，靳家玉． 米非司酮对子宫肌瘤及子宫肌层组织雌、 孕激素受体的影响［ J］ ． 中华妇产科杂志，2000，35( 2) : 79－81．

[4]贾柠伊.妇科手术中应用粉碎机的相关风险研究进展[ J]. 实用妇产科杂志 2015:35(10)738-740

[5]AAGL Advancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide. AAGL practice report: morcellation during uterine tissue extraction. J Minim Invasive Gynecol 2014:21(4):517–30.

[6]何善阳 , 姚书忠 , 张 彩 , 等 . 腹腔镜宫颈肌瘤剔除术的临床研究[ J] . 广东医学 ,2011 , 32( 11) : 1460 -1463 .