静脉血栓的影像学诊断---目前面临的挑战（三）

黄远玲 翻译 朱雄鹏 审校

案例3

一名妊娠31周的26岁孕妇在急救部门因可疑肺栓塞被评估。她在半夜4点前因突发气喘醒来，且气喘进行性加剧。2年前，她曾被诊断特发性肺栓塞，并服用了6个月的维生素K拮抗剂。自从怀孕后，她便开始皮下注射肝素预防性抗凝治疗，2850IU每次，每天一次，依从性很好。患者无头晕、心悸、小腿疼痛的表现。体格检查时，患者十分焦虑和惊慌，血液120/75mmHg，心率96次/分，中心静脉压未增高，心脏和肺部听诊无异常。双下肢也无DVT的征象。下一步应该怎么做呢？

孕妇VTE的诊断

妊娠时静脉血栓栓塞的发生率增加，在发达国家是孕妇死亡的重要原因之一⁴³。虽然妊娠期VTE的绝对风险不大，但医生和有VTE症状的患者普遍对此高度重视。孕妇经常有腿部或胸部的症状，这在临床上是不容易与DVT和PE的症状鉴别。因此，临床症状是不准确的，必须进行相关检查来排除或诊断VTE。因此，许多医生使用低影像学检测阈值。最近一项Meta分析表明，此举导致孕妇可疑患者VTE的检出率为4.1%，而非孕妇患者的检出率为12.8%⁴⁴。此外，许多常见的诊断性检查，如超声波检查、CTPA和/或非通气-灌气扫面等，都在非妊娠患者身上进行广泛的研究，而在孕妇患者中未能进行得到适当的证实。因为妊娠期间生理的变化、病理生理的可能的差异及VTE临床表现的非特异性，通过非妊娠患者的研究结果来推断孕妇的诊断是不合理的。因此，影像学检查的应用较困难，因为超声检查精确度低，而CTPA和/或肺部通气-灌气扫描因为存在辐射可能对孕妇和/或胎儿造成不必要的副作用⁴。

妊娠期可疑DVT的检查

在妊娠期DVT的诊断中，超声检查受到的挑战即较高比例的独立性髂深静脉血栓。在最近的一个文献综述中发现，有症状的孕妇DVT有62%系髂股静脉血栓，17%单纯在髂静脉，仅有6%在腘静脉⁴⁵。相对而言，在一般人群中，80%以上的DVT发生于腘静脉，而髂股静脉血栓和孤立性髂深静脉血栓少见（＜5%）⁴⁶。三个多中心研究均支持应用血管近端或全下肢血管超声，包括髂静脉的超声多普勒检查来排除孕妇DVT^47-49。一个患者数目最大的研究中，7%是孕妇DVT（17/221），其中65%是孤立性髂股静脉血栓（11/17），12是孤立的髂静脉血栓（2/17）⁴⁹。如果没有超声检查，可用隔离的CT静脉造影术或磁共振静脉造影术替代。最后，临床判断标准和D-二聚体的检查在孕妇可疑DVT的诊断中的作用仍不明确。一个以所谓的“LEFt”临床判断标准（联合超声检查和D-二聚体测定）为基础得出的数据进行的前瞻性研究正在进行并不断增加患者数量（临床试验，官方标识符NCT01708239）。LEFt是左小腿症状（L）、患侧小腿围与健侧的差异超过2cm（E）以及妊娠前3个月的表现（Ft）的缩写。上述3个变量均被证实可高度预测孕妇DVT⁵⁰。

疑似PE孕妇的检查

对于妊娠期间的DVT来说，缺少作为首先的影像学检查后，并没有确却的临床判断标准。有三种影像学检查可供选择：（1）超声波检查；（2）肺通气-灌气扫面；（3）CTPA。第一种方法的优点是可能避免胸部影像学检查：超声检查异常即进行抗凝治疗，而超声检查正常则需进一步完善其他影像学检查。值得注意的是，虽然未经专门研究，但在无DVT前兆的具PE症状的孕妇中，超声检查血栓检出率似乎很低（图表4）⁵¹。

根据北美孕妇肺栓塞的诊断指南，首选的诊断性检查是肺通气-灌气扫描，尤其在胸部X线检查正常的情况下，当灌注扫面正常时可排除PE⁵²。然而，有一部分人认为，因为肺通气-灌气对于胎儿的辐射比CTPA强，故后者是更好的选择（表1）⁵³。获得高概率的肺通气-灌气扫面后，PE的诊断基本可明确。所有其他的肺通气-灌气扫面异常无助于PE的诊断，这时需要通过CTPA检查来诊断或排除PE。

CTPA检查相对于肺通气-灌气扫描来说，具有对胎儿辐射较小的优势，即使有部分研究提出警示CTPA可能增加孕妇患乳腺癌的风险^51，54。即使CTPA检查受怀孕期间潜在的生理变化（如心脏输出量和血浆容量的改变）的影响而存在较大的不足，但大部分人仍可获得明确诊断⁵⁵。即使CT对于患者管理的意义近期一直有争议，但它具有可以通过胸部结构（肺组织，纵膈，等等）成像做出一个能解释患者症状的诊断的优点⁵⁶。

近期正在进行一个单纯通过螺旋CT检查来排除妊娠期PE的安全性的队列研究，包括134名患者。CTPA检查正常的患者没有一个合并复发性VTE（95%以上可信区间，2.5%），因CTPA检查有低至6%的漏检率⁵⁷。应该注意的是，在这个研究群体中，PE的患病率仅为3.7%，评估强调通过临床决策规律和D-二聚体检测的患者进行更好的筛选的必要性。总的来说，辐射暴露的风险低于PE误诊的后果[（致命的）未经治疗PE的风险和不必要的抗凝治疗导致的（致命的）出血风险]，且强调疑似PE的所有孕妇均应进行全面相关的检查，包括CTPA检查。值得注意的是，妊娠是不遵循常规诊断方法的最主要原因之一，并被认为是不利因素之一。特别是未遵循诊断方法的患者相对通过被证实的诊断方法管理的患者来说，随访3个月罹患有症状的VTE的概率更高⁵⁸。

在我们的这名患者中，双侧超声检查并未任何不可压缩的深静脉节段。在随后进行的CTPA检查未发现新的肺栓塞，因此急性肺栓塞的诊断可排除，因此患者继续服用预防剂量的肝素而未进行治疗强度抗凝。8周后，她生了一个健康的男孩，无产后并发症。

新兴VTE影像学检查

随着CTPA检查相关造影剂肾病及辐射的出现，增强或不增强MRI检查或许是另一备选影像学检查方法^59-62。最初的研究报道磁共振肺血管造影（MR-PA）对于急性PE的检查的敏感度77%、特异度96%⁵⁹。然而，最近严密执行的一项研究显示其平均敏感度70%、特异度100%，但个体间差异度高为（K=0.59）⁶⁰。MR-PA另外一个重要的不足是30%技术测试不充分。鉴于目前的技术和临床研究证据，即使MR-PA检查很有潜力，仍不能作为临床疑似PE患者日常的检查而替代CTPA⁶²。然而，这种方法对于有CTPA禁忌和妊娠患者来说还是有用的。一个进行中的前瞻性研究正在对联合增强MRI和双下肢静脉彩超的诊断性能进行评估（临床研究官方标识符NCT02059551）。肺通气-灌气扫描正常的缺点是许多结果不确定。肺通气-灌气单光子发射计算机断层扫描（SPECT）是一种新的技术，非常类似于传统的二维通气-灌气扫描，但具有更高的分辨率、对比度。初步结果显示，与CTPA比较，SPECT对于PE的诊断具有合理的精确度，但预定义的解释标准以及V-Q SPECT检查正常是唯一能排除PE的这一说法均还需要进一步验证⁶³。

由于动脉和静脉的血栓形成都和炎症密切相关，VTE的炎性成分可被用于氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/CT检测血栓形成的过程。在一个试验性诊断研究中，连续100名患者均表现出令人失望的准确度（敏感度3%，特异度99%），该方法被证实还不适用于临床实践。

结论

经过几十年的专注研究，急性VTE的诊断管理已经十分规范，但对于特殊人群来说仍具挑战性。如果能够坚持在日常临床实践中不断改进诊断方法，可以预期会有许多好处。严格遵守这些策略可有效限制必要的影像学检查数目、降低复发率、减少医疗费用、减少并发症。此外，增强的成像方法正在发展中并验证于具体情况中，包括复发VTE。