三明治技术治疗升主动脉夹层合并主动脉弓动脉瘤破裂

•患者女性，87岁，主因“胸背部疼痛伴左侧胸部皮下淤斑1天”入院。2年前因“腹主动脉瘤”于外院行腹主动脉覆膜支架植入术。

•既往史：冠心病、心功能不全、高血压、高脂血症、糖耐量异常、肾功能不全。

•家 族 史:兄曾因主动脉夹层破裂死亡。

•专科情况:左侧胸壁瘀斑伴压痛；心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心前区、肺动脉瓣区可闻及舒张期杂音。腹部平坦，上腹脐周可及一包块，质硬，无明显搏动感。全腹部未及压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音约4次/分。双侧颈动脉无杂音，双侧桡动脉、双下肢股动脉、腘动脉、左侧足背动脉、胫后动脉搏动良好，右侧足背动脉、胫后动脉搏动减弱。双下肢皮温／皮色可，无明显水肿。

• 主动脉CTA提示：升主动脉夹层；主动脉弓部动脉瘤；左侧大量胸水，左侧胸壁血肿：不除外主动脉破裂出血导致

图1A：升主动脉夹层 图1B：主动脉弓动脉瘤伴附壁血栓

图1C：矢状位显示升主动脉破口 图1D：全主动脉CTA重建

手术方案：三明治技术封堵升主动脉夹层及主动脉弓动脉瘤，平行支架重建弓上三分支。

第一步：双侧颈动脉、左侧肱动脉、右侧股动脉切开套带控制，经左侧锁骨下及右侧股动脉分别进入1枚猪尾导管行主动脉造影评估

图2A 主动脉造影（左前斜） 图2B：主动脉造影（右前斜）

第二步：经左颈动脉植入主动脉CUFF一枚封堵升主动脉夹层破口

图3A：第一枚CUFF植入（左前斜） 图3B：第一枚CUFF植入（右前斜）

第三步：分别经双侧颈总动脉及左侧锁骨下动脉植入长鞘携带三枚VIABAHN覆膜支架（头臂干 13*250px; 左颈总 8*250px；左侧锁骨下 9*375px）进入第一枚CUFF内，经股动脉植入第二枚覆膜支架（COOK 42*208mm），精确定位后释放。

图4A：三枚VIABAHN覆膜支架及第二枚覆膜支架到位。 图4B：释放支架

第四步：植入第三枚主动脉覆膜支架（COOK 40*208mm），并予以再次造影评估

图6AB：腔内修复术后再次造影：可见主动脉真腔、冠脉及头臂干、双颈总、双侧锁骨下、椎动脉显影良好，夹层假腔及弓部动脉瘤被完全隔绝。