孕妇为何左侧腰疼、左侧腿肿？

我经常遇到左侧下肢肿胀的孕妇找我门诊。

典型病例

一位32岁女性怀孕3个月，左侧下肢肿胀8天后入院。最初感觉左腹部近大腿根处痛3天，先咨询社区家庭医师，解释为怀孕子宫压迫神经引起，属于正常的反应。 2天后加重，怀疑是否有腰扭伤去XX 医院骨科，骨科未有发现问题，3天后大腿胀痛，去XX妇产科，彩超检查发现下肢血栓，此时时值晚上，患者爱人马上上好大夫网站，次日上午8点在病房找到我，此时患者感觉小腿部胀痛不适，检查左侧大腿、小腿肿胀明显，比右侧增粗2cm，马上收住院治疗，治疗后每天患者感觉胀痛逐步缓解，治疗后4日彩超提示，下肢血栓内血流再通，患者感觉明显的好转。

未及时有效治疗原因：患者及其家属、普通非专业医师未能警惕孕妇深静脉血栓的可能，出现症状8天后才得到合理有效的治疗。

发病原因：若孕妇在怀孕前有血栓形成倾向或既往发生血栓史， 在妊娠后3个月内多易发生血栓。怀孕期间或在产褥期，下肢血栓常急性起病，伴有下肢的疼痛和肿涨。典型的血栓为左侧，累及从足部到髂股区域的深静脉。有时反射性动脉抽搐会引起皮肤苍白、下肢发凉、动脉搏动消失（称为股白肿）。另外，较多血栓也可能出现较轻微的反应如疼痛，发热或肿胀。重要的是腓肠肌的疼痛。深部静脉血栓形成的早期，往往症状不明显，病变发生1周后，开始有低热、脉率快、白细胞轻度升高。 深部静脉血栓形成约55%发生于分娩或手术后3周内，一般发病在产后7～10天，最早在第2天，迟在6周之内，都存在一定的危险性。本病多发生在下肢和盆腔，下肢左侧多于右侧 原因是左髂总静脉在髂总动脉之下，因局部受压，来自左侧下肢及盆腔静脉的血流阻力大于右侧所致。

治疗

静脉血栓一旦确诊，需积极治疗，以防止血栓继续发展和脱落，造成肺栓塞。

在静脉血栓形成的起病3～4天之内或血栓机化以后即发病7天以上，应做以下处理

(1)适当卧床休息1周，抬高患肢，有利于静脉回流和消肿。但卧床不应静止不动， 以防新的血栓形成。

(2) 患肢可使用弹力绷带，促进静脉回流。

（3）用硫酸镁(50%)液加温到50℃左右湿敷。硫酸镁有解痉止痛和消肿作用，纱布干了即换，1天反复多次；

(4)镇静止痛，可用阿司匹林、布洛芬（芬必得）

抗凝治疗 以肝素为主，肝素是一种酸性多糖，平均分子量为16000，不易透过胎盘，半衰期为1～2h，在体内4～6h完全被破坏. 停止治疗后凝血机制很快恢复正常，另外还可用硫酸鱼精蛋白中和，所以安全性大，肝素的主要作用是直接抑制活化的第X因子，灭活凝血酶和与血小板结合被抑制、阻止血小板聚集和释放促凝的物质。

•预防高凝时用2500～5000U/d 预防血栓时用5000～12000U/d。

• 肝素的不良反应是血小板减少、出血和脱钙，低分子肝素的不良反应小，但它对部分活性凝血酶时间(APTT)测定不敏感.

• 肝素的禁忌证：

• (1)产前(包括剖宫产)6～8h和产后24h内

• (2)全身或局部有活动性出血,各种原因的凝血障碍

• (3)恶性高血压

• (4)胃肠道或泌尿道溃疡。

• (5)脑出血。

• (6)急性感染性心内膜炎。

• (7) 重度肾功能不全。

怀孕期女性不要用华法林

哺乳期妇女可以用华法林

华法林易通过胎盘并致畸胎。 在怀孕的6－9周，华法林会引起胎儿疾病，如肢体和鼻的异常增生、脊柱侧突、小头畸形和鼻的发育不全，所以不能应用。在整个孕期，华法林均会导致胎儿神经系统和眼结构的病变和出血；并有胎盘早剥的危险。可致“胎儿华法林综合征”，发生率可达5～30％。表现为骨骺分离、鼻发育不全、视神经萎缩、智力迟纯，心、肝、脾、胃肠道、头部等畸形。妊娠后期应用可致出血和死胎，故妊娠早期3 个月及妊娠后期3 个月禁用本品。遗传性易栓症孕妇应用本品治疗时可给予小剂量肝素并接受严密的实验监控。

少量华法林可由乳汁分泌，哺乳期妇女每日服 5～10mg，血药浓度一般为0.48-1.8μg/ml，乳汁及婴儿血浆中药物浓度极低，对婴儿影响较小。但是，父母应严格观察其可能的副作用，如出血，擦伤及瘀斑、瘀点。母乳中有少量肝素或华法林对新生儿无影响，所以不是母乳喂养的禁忌证，但是产妇必须采用可靠的避孕方法，因为华法林有对胎儿致畸作用。

妊娠患者不要使用华法令抗凝治疗，建议低分子肝素（首选）或普通肝素长期抗凝治疗，如无抗凝禁忌，至产后6周。

孕妇下肢深静脉血栓建议使用低分子肝素治疗，若已经确定不保留胎儿，可以考虑华法林治疗。一般人流至少在深静脉血栓急性期以后进行，人流手术围手术期需停用抗凝药物。流产和生产一样，产后至少一个月血栓高危状态，要继续抗凝半年。如果患者有易栓症， 可能会习惯性流产。

对于孕期的DVT，应立即抗凝治疗。目的是降低发病率和死亡率及保护胎儿。使用抗凝剂防止血栓的蔓延和新的血栓形成。

肝素和低分子肝素不能通过血胎屏障，依诺肝素1mg/kg q12h x 5-7d。肝素在INR超过2.0时即停药。 治疗至少3－6个月或更长。

产后的静脉血栓其治疗和非孕妇相同，可以静脉使用肝素 使部分活性凝血酶时间延长到正常的1.5～2.5倍，在使用肝素的第1天就可以开始使用华法林口服 华法林能抑制依赖维生素K的凝血因子．因它的半衰期长32h，所以第1天用300mg，第2天用200mg，第3天用150mg，目的使凝血酶原时间(PT)比原来水平延长1.5～2倍，禁忌证同肝素。

• 临产时处理：抗凝治疗在临产时大都无问题 因为肝素作用时间短，当正规宫缩开始时可停用肝素 有些作者推荐仍旧使用小剂量肝素(每8～12小时皮下注射2500～5000U)，肝素水平在0.4U/ml以下时，不会增加阴道分娩或剖宫产的产后出血。但亦有作者报道会增加会阴切开处的会阴血肿，当APTT正常或肝素已停止4～6h，则可采用区域麻醉 剖宫产时的出血没有明显增加，若APTT延长2.7倍，应使用鱼精蛋白来中和肝素，1mg的鱼精蛋白可中和100单位的肝素，鱼精蛋白剂量切莫超过50mg，而且要静脉注射10min以上 否则可以引起低血压 若产妇一般生命体征平稳，4～6h以后又可以重新开始抗凝治疗，肝素的首剂是5000u静滴，亦可立即开始华法林治疗，华法林至少维持6周或3个月。

抗血小板药

• (1)阿司匹林：抑制前列环素(PGI2)和血栓素(TXA2)每天小剂量60～80mg，阿司匹林可透过胎盘使新生儿发生水杨酸中毒，80mg/d可使血小板产生血栓素减少98%。

• (2)氯米芬(Dipyridamole；persantin)：可抑制血小板产生血栓素 剂量50～75mg三次/d。

• (3)复方丹参片：亦有抗血小板凝集作用，12～20ml加入5%葡萄糖液500ml静滴。

降低血液黏度 常用的为右旋糖酐-40U每天500ml，静滴。

取栓术和腔静脉滤网: 很少应用于孕期DVT，腔静脉滤网可考虑用于不稳定的静脉血栓以防止肺栓塞的发生。滤网多用于经过肝素抗凝治疗仍反复发生肺栓塞或有抗凝治疗禁忌症的病人。取栓术仅限于严重的大块的肺栓塞或严重威胁肢体的DVT。

血栓溶解治疗，怀孕时不用，适于分娩后。

栓溶药物最好在血栓形成1～3天内使用，首次剂量要大。药物以尿激酶为常用。

尿激酶(urokinase，UK)：是一个丝氨酸蛋白酶 分子量有35000和55000两种。低分子的在体内的半衰期为14 min±6min，当血中不存在a2-抗溶酶时，它对纤维蛋白有强大的水解作用 首次剂量为25万U静滴，20min滴完。以后每天100万U，连用6～12天。

中药 治则为清热解毒，凉血化瘀 可用五味消毒饮和失笑散加牡丹皮、赤芍、鱼腥草、益母草。可用消栓通脉汤(丹参、川芎、当归、三棱 牛膝、水蛭、土鳖虫、穿山甲)加味。

预防：

有血栓形成危险因素时，血液D-二聚体大于正常值3倍以上，可服小剂量阿司匹林40～80mg/d和氯米芬150～200mg/d 联合应用防血栓形成。复方丹参液10～20ml加低分子右旋糖酐500ml静滴 持续7～10天。

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