淮北市妇幼保健院产前III超声检查知情同意书

中孕期Ⅲ级产前超声检查知情同意书

1超声是一种无创的高科技检查技术，但超声仪器具有一定的局限性，和其它检查一样，不是一种万能的检查。超声检查是一种影像学检查方法，不同于病理学检查，超声诊断意见不等于病理学诊断意见。

2产科超声检查分四个层次，包括一般产科超声检查（Ⅰ级）、产科常规超声检查（Ⅱ级）、系统胎儿超声检查（Ⅲ级）及胎儿畸形针对性检查（Ⅳ级）。本次超声检查为系统胎儿超声检查（Ⅲ级）。

3Ⅲ级产前超声检查适合所有孕妇，尤其适合以下孕妇：一般产前超声检查（Ⅰ级）或常规产前超声检查（Ⅱ级）发现或怀疑胎儿畸形、有胎儿畸形高危因素者。

4Ⅲ级产前超声检查主要对胎儿主要解剖结构进行系统观察以及对卫计部规定的六大类严重结构畸形、其他严重结构畸形进行系统筛查。检查流程严格遵循《产前诊断技术管理办法》（卫基妇发[2002]307号）、中国医师协会超声医师分会《产前超声检查指南》(2012)。

5系统产前超声检查（Ⅲ级）受一些潜在因素影响，如孕妇腹壁脂肪厚可导致声衰减，图像质量差；胎儿某些体位可影响一些部位观察（如正枕前位难以显示胎儿颜面部、心脏观察困难，胎儿面部贴近子宫壁难以显示颜面部等）；羊水过多时胎儿活动频繁，难以获取标准切面；羊水过少时缺乏良好的羊水衬托，胎儿结构显示难度加大等。因此，一次超声检查如难以完成规定要求检查的内容时，我们会进行多次超声检查或告知孕妇并在检查报告上提示（建议复查或转诊）。

6虽然系统产前超声检查（Ⅲ级）对胎儿解剖结构进行系统筛查，胎儿主要解剖结构通过各种切面得以观察与显示，但期望所有胎儿畸形都能通过系统产前超声检出是不现实也是不合情理的。胎儿的生长发育是一个逐渐成熟的过程，每次的超声检查结果只代表当时的生长发育水平；胎儿畸形也是一个动态发展的过程，在没有发展到一定阶段或程度时，有可能不为超声检查所发现。目前国内外文献报道部分胎儿畸形产前超声检出率仍较低。

7本次超声检查结果“未见明显异常”不代表“一切正常”。本次超声检查主要检查报告中“超声描述”的内容，没有描述的胎儿结构不在本次超声检查范围内，比如受目前技术条件所限，胎儿耳、腕骨、掌骨、指骨、距骨、跗骨、跖骨、趾骨、甲状腺、内外生殖器等众多的人体结构尚不能作为产前超声检查项目进行检查；超声也不能显示胎儿染色体，亦不能检测胎儿智力、视力、听力、运动功能、代谢性疾病等。已经检查的胎儿结构形态无异常，不能说明这些结构功能无异常。

8、超声检查意见仅供临床参考。

9、接受检查者、家属对以上各种情况表示理解，同意做此项检查，请签字。

受检者姓名： 联系电话或地址：

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201 年 月 日