儿童胰母细胞瘤

【概况】

胰母细胞瘤是一种较为罕见的低度恶性胰腺肿瘤。据统计，胰母细胞瘤约占胰腺肿瘤的0.16%-0.5%，胰母细胞瘤约占儿童实体肿瘤的0.01%。亚洲人中多发，又以日本人居多。胰母细胞瘤好发于1～8岁的儿童，平均发病年龄为5岁，也可新生儿中，偶见于成人。男女之比为1.14∶1。

【病理】

胰母细胞瘤可发生于胰腺各个部位，但以胰头最为常见。肿瘤大小不等，直径2～250px，目前报道的胰母细胞瘤最大直径达625px。肿块多数为单发实性肿瘤，呈膨胀性生长，分叶状，质软，大多外被完整包膜，切面呈棕色或黄色，可见纤维分隔，常伴有中心性坏死，少数肿瘤因钙化明显切面呈砂砾状结构。Beckwith-Wiedeman综合征患者中发生的胰母细胞瘤，几乎呈囊性。

鳞状小体是胰母细胞瘤形态学特征之一。鳞状小体较周围细胞而言，核更大、更倾向于卵圆形；由于生物素的堆积可见到透亮的核。不同的病例及肿瘤的不同区域，鳞状小体的数目及组成都有所不同。肿瘤间质通常细胞丰富，罕见情况下可见异源性间质成分，如肿瘤性骨或软骨组织均有报道。＞90％的胰母细胞瘤有腺泡分化，PAS阳性及胰酶免疫组化标记，包括胰蛋白酶、糜蛋白酶及脂酶阳性。2/3以上的病例至少可见局灶性内分泌分化的免疫组化标记（CgA 或Syn）阳性，半数以上的病例表达导管分化的标记，如CEA、DUPAN-2或B72.3。多数情况下表达腺泡标记的肿瘤细胞的比例高于表达内分泌或导管标记的肿瘤细胞。

【临床表现】

胰母细胞瘤无特异性临床表现，最常见的临床表现是上腹部肿块、体重减轻、早饱、呕吐、便秘、腹痛，而消化道出血、阻塞性黄疸、腹泻较少见，极少数患者合并有Beckwith-Wiedemann综合征、Cushing综合征。

肿瘤好发转移部位为肝脏、淋巴结和肺脏，局部浸润主要发生在腹膜、网膜、脾、肾脏、肾上腺等部位，首诊时约17％的患者发生远处转移，其中发生肝脏转移约88%，淋巴结转移主要在门静脉、脾门周围。

【诊断】

根据临床表现、影像学改变尚不能明确诊断胰母细胞瘤。胰母细胞瘤诊断主要依靠病理。该病具有以下病理特点：（1）具有包膜；（2）明显的腺管样结构，有鳞状小体和含有酶原颗粒的细胞结构；（3）瘤细胞由多源性胰腺细胞组成，同时表现为腺样分化、内分泌分化和腺管分化。

【治疗】

除手术外，目前尚没有最佳治疗手段。大多学者认为化疗、放疗对于预防复发、手术残留、不能手术或远处转移的患者起到一定作用，但目前尚无对照研究。

1.手术治疗：根治性切除手术是治疗本病的最主要方法。大多数肿块位于腹侧胰头且与胰管、十二指肠壁无直接关系。由于胰母细胞瘤有包膜完整的类器官结构，通常不会直接影响主胰管系统，所以大约80%的患者可行完整的肿瘤切除，通常疗效良好。根据肿瘤部位、大小、局部浸润及远处转移的情况，可行胰十二指肠切除术、胰体尾切除、单纯肿瘤切除术等。

2.化疗：不能切除、转移病灶或术前为使肿瘤病灶缩小时可选择化疗。然而，对于化疗的真正疗效尚未明确。化疗方案的选择多是经验性的，常用的化疗方案有IVA（异磷酰胺、长春新碱、更生霉素）、CDDP-Doxo（顺铂、阿霉素）、PVB（顺铂、长春新碱、博来霉素）、VAC（长春新碱、防线菌素D、环磷酰胺）、VCAD（长春新碱、环磷酰胺、阿霉素）、OPEC（长春新碱、环磷酰胺、顺铂、足叶乙甙）等。

3.放疗：若肿瘤无手术机会且对于化疗不敏感，可选用放疗。有学者报道1例不能切除的胰母细胞瘤患者对化疗不敏感，放疗后肿瘤显著缩小，患者存活长达10个月。放疗也是术后复发的一种治疗手段，有报道1例患儿术后6月复发，经放疗后完全消退。

【预后】

胰母细胞瘤较其它胰腺恶性肿瘤预后相对较好，5年生存率约50%。儿童预后相对成人较好，已有转移的儿童患者或成人患者预后则较差，平均存活时间1.5年。影响其预后的因素主要为年龄、肿瘤是否完整切除、术后是否复发及转移、复发及转移后的治疗等。因此，完整的肿瘤切除再加上术后长期随访防止复发和转移常可取得较好效果。

胰母细胞瘤是一种恶性肿瘤。35％的患者有淋巴结或肝转移，还可以出现更为广泛的播散。缺乏转移证据的儿童患者预后较好，多数患者经手术联合化疗可治愈。但是某些儿童患者对化疗反应较好。