了解踝关节镜

踝关节镜手术入路

踝关节为一稳定的负重关节，关节间隙比较狭窄。由胫腓骨下段、距骨构成，其关节周围有许多重要的肌腱和神经血管结构：其前方有隐静脉、胫前肌腱、第一趾长伸肌腱、足背动脉、腓深神经、趾总伸肌肌腱、腓浅神经和腓骨长肌腱；后方：胫后肌腱、趾长屈肌腱、胫后屈肌腱、胫后动脉和神经、第一趾长屈肌腱、跟腱、小隐静脉和腓骨短肌腱。踝关节镜常用入路为前内入路、前外入路，即踝关节线胫骨前肌内侧和腓骨长肌外侧，此入路虽有损伤内侧大隐静脉、隐神经及外侧腓浅神经的风险，但手术中仅切开皮肤，皮下到关节腔采用小纹氏钳钝性分离，可以避免此处的血管神经损伤。前内、前外侧入路便于显露踝穴及距骨前部，对于后室显露及操作则有局限性，加用后外侧及经跟腱入路不仅便于显露踝关节后室，更便于手术操作^【2】。Sun等^【3】认为踝关节镜手术中无需牵引踝关节，然而踝关节间隙比较狭窄，术中牵引便于显露及操作。

3.2 踝关节镜手术适应症

诊断性适应症：无法解释的踝关节疼痛、肿胀；交锁；反复发作的不稳（习惯性踝扭伤）；持续渗出；僵直；撞击；活检。治疗性适应症：游离体取出；感染性关节炎灌洗；滑膜切除；治疗退行性关节炎；关节镜下关节融合；治疗骨、软组织撞击；治疗骨软骨病变；治疗反复发作的关节不稳；辅助骨折复位或固定。禁忌症：全身或局部的感染，肢体缺血，严重的骨关节炎关节间隙狭窄，严重的踝关节水肿，静脉功能不全，皮肤条件差，严重的踝关节创伤伴筋膜间隙综合症，反射性交感神经萎缩。

3.3 踝关节镜手术操作及注意点

在所有踝关节疾病中，由于普通X线不能显示踝关节的软组织病变，CT和MRI检查也只能间接反映病变的情况，关节镜不但能清楚地观察关节内病变性质和确切位置及病变的范围，而且还能进行有效地针对性地治疗。术前行关节液检查不仅能帮助术前诊断，还能指导术后用药。软组织病变如软组织撞击综合征和慢性滑膜炎无关节软骨损伤，镜下无需特殊处理，将增生和嵌入的慢性炎症滑膜组织切除，即获得很好的效果。在随访中软组织病变的病例术后评分均为优，术后患者主观疗效评价均为非常满意，而且恢复日常生活和运动均明显早于其它病变。对于踝关节骨软骨病变，行病灶清除的同时，需行软骨下骨钻孔或行微骨折治疗，但结核等感染性病变除外。骨软骨病变，由于病变本身存在，术后恢复较慢及远期疗效还待进一步检验，需予患方沟通。关节结核导致关节软骨全层脱落，关节融合无法避免，需予螺钉内固定或石膏外固定踝关节于功能位。踝关节镜有神经损伤、肌腱、韧带损伤、感染、器械断裂等并发症的发生^【4】，术中应仔细操作，爱惜组织，不断提高手术技巧。

总之，较之传统的踝关节开放手术，关节镜手术具有诊断和治疗的双重作用，创伤小、视野广而清晰、术中出血少、术后患者恢复好，因此踝关节镜下手术是治疗踝关节疾患较好的选择。