膝关节损伤

膝关节损伤常见于体育运动中的接触性或非接触性损伤（包括膝关节半月板损伤、膝关节韧带损伤，两者常合并发生）、髌骨脱位、肌腱撕裂等一系列损伤性疾病。

一、膝关节半月板损伤

1.1膝关节半月板损伤的临床表现

只有部分急性损伤病例有外伤病史，慢性损伤病例无明确外伤病史。

多见于运动员与体力劳动者，男性多于女性。
受伤后膝关节剧痛、伸直受限并迅速出现肿胀，且多伴有关节内积血。急性期过后转入优秀慢性阶段，此时肿胀已不就是很明显，关节功能亦已恢复，但总感到关节疼痛、活动时有弹响，有时在活动时突然听到“咔嗒”一声。关节便不能正常伸直，忍痛挥动几下小腿再听到“咔嗒”声关节又可伸直。此种现象临床称为“关节交锁”，可以偶尔发生，也可以频繁发生。频繁地发作交锁会显著想影响日常生活与运动。
慢性阶段的体征有关节间隙压痛，弹跳、膝关节屈曲挛缩与股内侧肌的肌力减弱。沿着关节间隙扪摸，可以检查出压痛点。根据压痛点部位，可以大致判断出是前角、体部或后角撕裂。前角的水平转移状劈裂在屈伸膝关节时可以看到膝眼处在弹跳，膝关节屈曲挛缩侧提示撕裂的半月板嵌于股骨髁下长期难以解锁。股内侧肌的萎缩为废用性，该体征提示膝关节内部结构和结构紊乱。
试验检查：
（1）过伸试验：膝关节完全伸直并轻度过伸时，半月板破裂处受牵拉或挤压而产生剧痛。
（2）过屈试验：将膝关节极度屈曲，破裂的后角被卡住而产生剧痛。
（3）半月板旋转试验（又叫Mcmurry试验）：病人仰卧，患侧髋膝完全屈曲。检查者一手放在关节外间隙处作触诊，另一手握住足跟后作小腿大幅度环转运动。内旋环转试验外侧半月板，外旋环试验内侧半月板。在维持旋转位置下将膝关节逐渐伸到90度，注意发生响声时的关节角度。若在关节完全屈曲位下触得响声，表示半月板后角损伤；关节伸到90度左右时才发生响声，表示为体部损伤。再在维持旋转位置下逐渐伸直至微屈位，此时触得响声表示可能有半月板前角损伤。
（4）研磨试验（Apley试验）：病人俯卧，膝关节屈成90度，检查者将小腿用力下压，并且作内旋和外旋运动，使股骨与胫骨关节面之间发生摩擦。若外旋产生疼痛，提示为外侧半月板损伤。此后将小腿上提，并作内旋和外旋运动，如外旋时引起疼痛，提示为内侧副韧带损伤。本试验在检查髋关节强直病人的半月板时有一定实用意义。
（5）蹲走试验：主要是用来检查半月板后角有无损伤。方法如下：嘱病人蹲下走一段鸭步，并不时变换方向，或左或右。如果病人能很好地完成这些各种动作，可以除外半月板后角损伤。如果因为疼痛不能充分屈曲膝关节，蹲走时出现响声及膝部疼痛不适，是为阳性结果。半月板后角破裂病例在蹲走时弹响声是很明显的。本试验仅适用于检查青少年患者，特别适用于大规模体检时候检查半月板有无损伤。
必须注意：没有一个试验是诊断膝关节半月板损伤的唯一标准。应综合临床各种症状、压痛点以及各种阳性结果，才能作出最后诊断结果。

1.2膝关节半月板损伤的检查：

X线平片检查不能显示半月板形态，主要是用来除外膝关节其他病变与损伤。目前常用MRI检查来明确膝关节情况（MRI能良好地显示韧带及半月板情况）。超声检查可用于探测膝关节内有无积液。分辨率高的MRI片可以清晰地显示出半月板有无变形、破裂，还可查出有无关节积液与韧带的损伤，但其准确性尚不及关节镜检查。关节镜检查是一项新技术。近年来，内镜技术的广泛使用，对膝关节内紊乱有进一步深入。它不仅可以发现影像学检查难以察觉的半月板损伤，还可以同时发现有无交叉韧带、关节软骨和滑膜的病变。不仅可用于诊断，也可通过内镜进行手术操作，如活组织检查和半月板修复及部分切除术。

1.3膝关节半月板损伤治疗：

急性半月板损伤时可用长腿石膏托固定4周。有积血者可于局麻下抽尽后加压包扎。急性期过去后疼痛减轻，可以开始作股四头肌操练，以免发生肌萎缩。

膝关节半月板损伤可分为完全断裂与部分撕裂。对于确诊部分撕裂患者，可以采用保守治疗方法，比如针灸、中药外洗或者膏药外敷包扎等。而膝关节半月板完全断裂诊断明确者，以往都作半月板切除术，但切除了半月板的膝关节很容易继发产生骨关节炎，因此目前不主张将半月板完全切除，而是行膝关节镜治疗。即在关节镜下进行手术，分离的半月板可以缝合，容易交锁的破裂的半月板瓣片可以局部切除，有条件缝合的亦可以予以修复，破碎不堪的半月板亦可以在镜子下全部摘除。内镜下手术创口很小，对关节干扰小，术后恢复快，可以早期起床活动。已成为目前常见处理方法。

二、膝关节韧带损伤

2.1膝关节韧带损伤的临床表现：

都有外伤病史，以青少年多见，男性多于女性。

以运动员最为多见。

受伤时有时可听到韧带断裂的响声，很快便因剧烈疼痛而不能再继续运动或工作。膝关节处出现肿胀、压痛与积液（血）、膝部肌痉挛。患者不敢活动膝部，膝关节处于强迫体位，或伸直，或屈曲，膝关节侧副韧带的断裂处有明显的压痛点，有时还会摸到蜷缩的韧带断端。
（1）侧方应力试验。在急性期作侧方应力试验是很疼痛的，可以等待数天或于痛点局部麻醉后方进行操作。在膝关节完全伸直位与屈曲20度—30度位置下作被动膝内翻与膝外翻动作，并与对侧作比较。如有疼痛或发现内翻外翻角度超出正常范围并有弹跳感时，提示有侧副韧带扭伤或断裂。
（2）抽屉试验。膝关节屈曲90度，小腿垂下，检查者用双手握住胫骨上段作拉前和推后动作，并注意胫骨结节前后移动的幅度。前移增加表示前交叉韧带断裂，后移增加表示后交叉韧带断裂。由于正常膝关节膝关节屈曲90度位置下胫骨亦能有轻度前后被动运动，故需将健侧与患侧作对比。单独前交叉韧带断裂时胫骨前移幅度仅略大于正常，若前移明显增加。说明可能还合并有内侧副韧带损伤，在急性期作抽屉试验是很痛的，应该麻醉后施行。

2.2膝关节韧带损伤的检查：

影像学检查与关节镜检查。普通X线平片检查只能显示撕脱的骨折块。为显示有无内、外侧副韧带损伤，可摄应力位平片。即在膝内翻和膝反翻位置下摄片，这个位置是很痛的，需于局部麻醉后进行。在X线片上比较内、外侧间隙张开情况，一般认为两侧间隙相差4mm以内为轻度扭伤，4—12mm为部分断裂，12mm以上为完全性断裂，可能还合并有前交叉韧带损伤。
MRI检查可以清晰显示出前、后交叉韧带的情况，还可以发现隐匿的骨折线。关节镜检查对诊断交叉韧带损伤十分重要。

2.3膝关节韧带损伤的治疗：

内侧副韧带损伤。内侧副韧带扭伤或部分性断裂可以保守治疗，用长腿管型石膏固定4—6周，完全断裂者应及早修补。如有半月板损伤与前交叉韧带损伤者，也应在手术时同时进行处理。
外侧副韧带损伤。外侧副韧带断裂者应立即手术修补。
前交叉韧带损伤。凡不满2周的前交叉韧带断裂，应争取手术缝合。

后交叉韧带损伤。对断裂的后交叉韧带是否要缝合以往有争论，但目前的意见偏向于在关节镜下早期修复。

三、膝关节的其他损伤

（一）膝部骨折 如股骨髁间骨折、胫骨髁骨折等。应注意膝关节韧带、半月板以及神经血管损伤的可能。膝关节脱位也应关注。须仔细检查避免漏诊。

（二）膝关节无特殊异常的外伤性髌骨脱位 可造成膝周严重的软组织损伤，尤其应及时修补缝合撕裂的关节囊，防止日后形成习惯性脱位。

（三）髌腱或股四头肌腱断裂 运动中间接暴力所致。突感膝上（股四头肌腱断裂）或膝下（髌腱断裂）疼痛，可闻及肌腱断裂的响声。体检时膝部肿胀，不能主动伸膝，伸膝抗阻试验阳性。髌骨上方（股四头肌腱断裂）或下方（髌腱断裂）有明显压痛，局部空虚，可触及肌腱断端，与健侧对比髌骨下移（股四头肌腱断裂）或上移（髌腱断裂），应及时手术修复。

（四）胫骨结节骨骺炎 好发于青少年，有创伤或劳损史。局限性胫骨结节疼痛，软组织肿胀，功能障碍不明显，跪时疼痛明显。检查时胫骨结节处隆起（比对侧高）、不发红、摸之较硬、触有压疼，作伸膝抗阻试验、屈膝半蹲起立试验、单腿支撑试验等，都可以出现胫骨结节处的疼痛。治疗包括严格停训休息，局部封闭或者中医针灸及中药等保守治疗。如保守治疗六月无效，亦可采用胫骨结节钻空术。

（五）慢性跑步 长期跑、跳等运动造成髂胫束与股骨外髁反复磨擦，形成局部无菌性炎症。有局部疼痛、肿胀、压痛，活动加重，膝内翻畸形最易发生此病。治疗包括把鞋底外侧垫高，局部封闭，适当服用消炎镇痛药物及中医中药保守治疗。