速递 | 2016 年 AACE 甲状腺结节临床诊疗指南

2016-08-25 陈晟 甲状腺书院

本文源自微信公众号：内分泌时间，转载已获授权。

近期，美国临床内分泌医师学会（AACE）、美国内分泌学院（ACE）以及意大利临床内分泌协会（AME）共同发布了甲状腺结节的诊断和管理指南，指南对 2010 版进行了更新，全文发表于 2016 年 5 月的 Endocrine Practice 杂志。

该指南主要内容包括以下 7 个方面：甲状腺结节的诊断和评估，甲状腺结节的影像学检查，甲状腺结节活检，实验室检查，放射性核素扫描，甲状腺结节的管理和治疗，妊娠期和儿童甲状腺结节的管理。本文主要梳理后 6 项精华。

甲状腺超声及其他影像学检查

1. 甲状腺超声检查适用范围

甲状腺恶性肿瘤高危人群（表 1）和有可触及的甲状腺结节或怀疑颈部淋巴结恶性病变的患者（BEL 2, 等级 A）。

不推荐超声检查作为正常人群和甲状腺疾病低风险人群的筛查手段（BEL 4, 等级 C）。

表 1 导致甲状腺结节恶性风险增加的因素

? 头颈部辐射史

? 甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤 2 型、乳头状甲状腺癌家族史

? 年龄＜14 岁或＞70 岁

? 男性

? 结节变大

? 结节质硬

? 颈淋巴结病

? 结节固定

? 持续发音障碍、吞咽困难或呼吸困难

2. 甲状腺超声图像的描述（BEL 2, 等级 A）

超声报告应侧重结节恶性风险的分级情况。

描述内容包括：位置，大小，形状，回声，内容，边界和血供。

对多发性甲状腺结节，详细描述可疑恶性的结节而非最大的结节。

对可疑恶变的淋巴结，详细说明其颈部位置，数量，形状，大小，边界，内容，回声和血供。

3. 甲状腺结节良恶性的超声鉴别

表 2 良恶性甲状腺结节的超声特点

良性结节的超声特点

海绵状回声（结节内＞50% 为纤细分隔的囊性结构）

囊性结节包膜光整

大部分囊性结节（＞50%）含胶质成分（强回声伴「彗星尾」征）

结节边缘「蛋壳样」钙化

恶性结节的超声特点

乳头状癌

实性低回声（相对于甲状腺前的肌肉）结节，

可能含高回声灶但不伴后方声影（即微钙化灶）

实性低回声结节，结节内部血流丰富，周边无血流信号

结节纵横比>1

低回声结节伴边缘毛刺或分叶征

低回声团块伴钙化边缘破裂且组织突破钙化边缘

滤泡状肿瘤（腺瘤或癌）

等回声或轻度低回声结节伴结节内血管增生且有明显的声晕

不确定结节的超声特点

等回声或低回声结节伴低回声晕圈

轻度低回声（相对于周围软组织）结节且边缘光滑

外周血管生成

结节内粗大钙化

4. 甲状腺结节的超声恶性风险分级（BEL 4， 等级 C）

低风险结节超声特征（恶性风险约为 1%）：①甲状腺囊肿；②大部分的囊性结节伴「彗星尾」征；③等回声海绵状结节。

中等风险结节超声特征（恶性风险约为 5%-15%）：轻度低回声或等回声结节，圆或卵圆形，边缘光滑或欠光滑时，出现以下特征① 中央血管生成；②弹性成像硬度增加；③伴粗大钙化或边缘连续性钙化；④ 伴不明强回声灶。

高风险结节超声特征（恶性风险约为 50%-90%）：结节至少出现以下 1 个特征①显著低回声（相对于周围肌肉组织）；②微小钙化灶；③不规则边缘；④ 纵横比>1；⑤囊外生长；⑥ 局部淋巴结可疑病变。

5. 超声引导下的细针穿刺（以下简称 FNA）

5.1 FNA 指征

超声图像与 FNA 推荐强度关系见上图（BEL 4， 等级 C）。

直径＜5 mm 的低风险结节，应进行超声监测而非活检（BEL 3， 等级 B）。

直径为 5-10 mm 且超声出现可疑恶性特征时（高风险超声特征），可选择 FNA 活检或严密监测（BEL 3， 等级 B）。

符合下列描述的甲状腺结节，推荐进行 FNA（BEL 2， 等级 A）：①囊下或气管旁病变；②可疑淋巴结或甲状腺外侵犯；③有甲状腺癌个人或家族史；④伴有并发症（如发声困难）；⑤高风险结节且直径＞10 mm；⑥中等风险结节且直径＞20 mm；⑦低风险结节直径＞20 mm 且结节不断长大，有高危病史，未进行甲状腺手术或者射频消融。

闪烁扫描提示有功能的结节不推荐 FNA 活检（BEL 2， 等级 A）。

5.2 多个可疑结节和淋巴结的 FNA

当多于 2 个结节时，根据上述诊断标准，不建议进行 FNA（BEL 3， 等级 C）。

若进行放射性核素扫描，不建议对热结节进行活检（BEL 2， 等级 B）。

当发现可疑颈部淋巴结病变时，建议对淋巴结和可疑结节均进行 FNA 活检（BEL 2， 等级 A）。

建议检测淋巴结 FNA 洗脱液中甲状腺球蛋白（Tg）和降钙素水平（BEL 2， 等级 A）。

5.3 混合性结节的 FNA

建议 FNA 取实性成分进行活检（BEL 3， 等级 B）。

优先对有血管生成的区域进行取样（BEL 4， 等级 C）。

对 FNA 取出的样本和液性成分均进行细胞学检测（BEL 2， 等级 A）。

5.4 甲状腺偶发瘤的 FNA

根据前文结节的诊断标准管理甲状腺偶发瘤（BEL 2， 等级 A）。

由 CT 或 MRI 发现的偶发瘤，需进行超声评估后再决定是否实施 FNA 活检（BEL 2， 等级 A）。

由 18FDG PET 显像发现的偶发瘤（尤其是局灶性摄取）具有高恶性风险，因此需要同时进行超声评估和 FNA 活检（BEL 2， 等级 A）。

5.5 其他诊断性影像学检查

CT 和 MRI：不推荐作为甲状腺结节的常规评估手段（BEL 2， 等级 A），但可作为评估结节大小、气道压迫情况、结节胸骨后生长范围以及超声未探测到的颈部淋巴结病变的方法（BEL 3， 等级 B）。

PET/CT：只作为术前对具有侵袭性特征的恶性结节的评估手段，不推荐作为常规评估手段，但对细胞学检查结果不明确的结节，可以作为辅助手段对结节的恶性风险做进一步评估（BEL 3， 等级 B）。

5.6 其他超声技术

弹性成像：可检测结节的硬度，当超声和细胞学检查不能明确诊断时，可作为补充检查手段，但不可完全取代 B 超（BEL 2， 等级 A），当弹性成像显示结节硬度增加时，应进行 FNA 活检（BEL 2， 等级 B）。

超声造影：不推荐用于诊断甲状腺结节（BEL 3， 等级 C），只推荐用于对甲状腺结节射频消融区域的评估（BEL 3， 等级 B）。

甲状腺活检

1.细胞学分型（BEL 2， 等级 A）：

①不能确诊（诊断证据不足或不充分）；②良性；③不确定（意义不明的滤泡性病变或非典型病变；滤泡性肿瘤或疑似滤泡状肿瘤）；④可疑恶性；⑤恶性。

2. 降低 FNA 活检假阴性率的方法（BEL 3， 等级 B）：

建议使用超声指引下的细针穿刺活检

多结节位点穿刺

多结节患者，根据超声结果决定活检优先次序

对囊性结节的实性区域行 FNA，并检测其囊液

由经验丰富的细胞病理学家阅片评定

对良性结节患者进行随访

超声或临床有可疑恶性发现的患者，建议重复 FNA 检查

对体积较大的结节，取样时应尽量取结节外围和实性区域，避开液性成分和坏死区域

实验室检查

1. 甲状腺激素

TSH 为必测项目（BEL 1， 等级 A）；若 TSH 降低，测 FT4 和 FT3/TT3；若 TSH 升高，测 FT4 和 TPOAb（BEL 2， 等级 A）。

当疑似慢性淋巴性甲状腺炎的患者 TPOAb 正常时，测 Tg 抗体（BEL 3， 等级 B）。

不推荐将血清甲状腺球蛋白（Tg）用于诊断甲状腺结节（BEL 2， 等级 A）。

甲状腺恶性肿瘤术前，可检测血清 Tg 水平（BEL 4， 等级 D）。

建议只在疑似 Grave’s 病的患者 TSH 低于正常范围的情况下才检测 TRAb（BEL 3， 等级 B）。

2. 降钙素

有下列情况时建议检测降钙素水平：①有可疑超声图像或细胞学不能确定良恶性（BEL 3， 等级 B）；②疑似髓样癌（MTC）或多发性内分泌肿瘤 2 型（MEN2）以及有上述两种疾病家族史的患者（BEL 2， 等级 A）。

不推荐进行五肽促胃酸激素刺激实验（BEL 3， 等级 C）。

3. PTH

怀疑结节为甲状旁腺腺瘤时建议检测 PTH（BEL 3， 等级 B）。

放射性核素扫描

甲状腺结节或多结节甲状腺肿患者的 TSH 低于正常范围，以及疑似异位甲状腺或胸骨后甲状腺患者，需要进行放射性核素扫描（BEL 2， 等级 A）。

在缺碘地区，当患者 TSH 水平低时，应当进行此项检查以排除自主功能性甲状腺结节（BEL 3， 等级 B）。

单纯 TSH 升高，无论是否存在碘缺乏，都建议进行闪烁扫描以评估是否适合放射性碘治疗（BEL 2， 等级 B）。

管理和治疗

1.FNA 活检细胞学分型——不能诊断

首次 FNA 活检不能诊断的实性结节，建议重复 FNA 检查（BEL 2， 等级 A），若重复后仍没有足够的诊断依据，考虑进行超声引导下的 CNB（BEL 3， 等级 C）。

若一直无法获取足够的诊断依据，建议实施手术。一般情况下，实性结节不建议随访观察，除非有很明确的临床和超声证据支持（BEL 3， 等级 C）。

临床和超声未有可疑发现的囊性或囊实性（囊性＞50%）结节，建议随访观察（BEL 3， 等级 C）。

2. FNA 活检细胞学分型——良性

2.1 随访

若无临床症状，长期随访即可（BEL 2， 等级 A），建议每年进行一次超声检查和 TSH 监测（BEL 3， 等级 B），若随访第一年超声检查显示结节无变化，那么可以两年后再进行超声检查（BEL 3， 等级 C）。

若多次细胞学结果为良性且临床和超声无可疑发现的无症状性结节，可不随访（BEL 3， 等级 D）。

以下情况建议重复 FNA：

- 临床或超声有可疑发现（BEL 3， 等级 B）。

- 结节体积增长＞50% 或出现临床症状（BEL 2， 等级 A）。

2.2 药物治疗

不推荐使用左旋甲状腺素（LT4）抑制治疗（BEL 1， 等级 A）。

碘缺乏地区,TSH 处于正常高值的年轻患者，可以补充碘剂或非 TSH 抑制性的 LT4 治疗（BEL 2， 等级 B）。

亚临床甲减或自身免疫性甲状腺炎的年轻患者，推荐 LT4 替代治疗（BEL 2， 等级 A）。

甲状腺叶切除术后 TSH 正常时，不推荐使用 LT4 来防止复发（BEL 2， 等级 A）。

2.3 手术

当因结节造成局部压迫，或超声发现可疑恶性特征时，考虑手术治疗（BEL 2， 等级 B）。

单结节性甲状腺肿首先考虑腺叶加峡部切除术，MNG 则首选甲状腺全切术（BEL 2， 等级 A）。

2.4 经皮无水酒精注射（PEI）

以下情况推荐使用 PEI：①甲状腺囊肿和混合性（液性成分居多）结节（BEL 1， 等级 A）；②复发的良性囊性结节（作为一线治疗方法）（BEL 1， 等级 A）。

混合性结节需在治疗前对实性成分取样（BEL 3， 等级 B）。

以下情况不推荐使用 PEI：实性结节。对造成压迫症状的热结节，只有在无其他治疗方式可用时，方可行此方法。

2.5 热消融术

进行性增长或有症状的实性/混合性结节可进行激光或射频消融治疗（BEL 2， 等级 C）。

在治疗前应重复 FNA 以确定细胞学分类（BEL 3， 等级 B）。

2.6 放射性碘治疗

适应证：

高功能/有症状的甲状腺肿，特别是已经进行过甲状腺手术或有手术指征但拒绝手术的患者（BEL 2， 等级 A）。

非毒性 MNG 伴冷结节时，治疗前应进行 FNA 检查（BEL 3， 等级 B）。

治疗前避免使用碘造影剂或含碘药物（BEL 2， 等级 A）。

若情况允许，治疗前 4-7 天停用抗甲状腺药物，治疗后一周恢复使用（BEL 2， 等级 B）。

禁忌证：

妊娠和哺乳期妇女（BEL 2， 等级 A）。

育龄期妇女，治疗前应进行妊娠试验（BEL 2， 等级 A）。

治疗后随访：

建议长期监测甲状腺功能（BEL 2， 等级 A）。

若治疗后 3-6 个月结节未明显减小、甲亢未缓解或甲亢复发，可再次进行放射性碘治疗（BEL 3， 等级 B）。

3. FNA 活检细胞学分型——不确定

低风险：

在综合考虑各种临床指标的情况下，如个人或家族史，病变大小，超声或弹性成像等，可采取保守治疗（BEL 3， 等级 C）。

重复 FNA 并请有经验的细胞病理学家对结节做进一步的评估（BEL 3， 等级 B）。

不推荐将 CNB 作为常规评估手段（BEL 3， 等级 C）。

分子标记物检测对此类病变的意义尚没有定论，因此不予评价（BEL 3， 等级 D）。

高风险：

对大部分此类患者，推荐手术治疗（BEL2，等级 A）。

推荐进行甲状腺次全切除术。结合临床情况、对侧甲状腺结节、病人的意愿等考虑是否进行甲状腺全切术（BEL2，等级 A）。

通常不需要冰冻切片（BEL4，等级 D）。

多学科会诊讨论患者的治疗方式后，结合临床情况和超声特征，少数患者需要密切随访（BEL4，等级 C）。

4. FNA 活检细胞学分型——可疑恶性

推荐手术治疗（BEL，等级 A）。

标本细胞数不足或需要获取更好的细胞学特征时，建议重复 FNA（BEL3，等级 B）。

可进行术中冰冻切片（BEL 3，等级 B）。

5. FNA 活检细胞学分型——恶性

5.1 临床管理

对于分化型甲状腺癌，推荐手术治疗（BEL 1, 等级 A）。

对于未分化甲状腺癌、转移性病灶和甲状腺淋巴瘤，在手术治疗前需进一步确诊（BEL 2, 等级 A）。

5.2 术前评估

查看患者的超声及细胞学结果，讨论治疗方案并请内分泌科专家会诊（BEL 2, 等级 A）。

推荐的术前检查：颈部超声检查，任何可疑结节或淋巴结的 FNA 活检，喉镜声带检查（BEL 2, 等级 A）。

超声怀疑恶性的结节，建议对 FNA 洗脱液进行 Tg 和降钙素检测，可证实是否有淋巴结的恶性转移（BEL 2, 等级 A）。

对一些有侵袭性特征的结节可进行 MRI、CT 或者 18FDG PET/CT 检查（BEL3，等级 B）。

妊娠期和儿童甲状腺结节

1. 妊娠期甲状腺结节

① 临床路径

妊娠期甲状腺结节的管理与非妊娠患者相同（BEL 2, 等级 A）。

临床或超声怀疑恶性时建议进行 FNA 活检（BEL 2, 等级 A）。

诊断和治疗中，避免使用放射性试剂（BEL 2, 等级 A）。

妊娠晚期发现 TSH 低于正常时，应在分娩和哺乳停止后再进行放射性核素扫描（BEL2，等级 B）。

妊娠期患者，不推荐使用甲状腺素抑制性治疗（BEL 3, 等级 A）。在碘缺乏地区的妊娠期患者应补充碘剂（BEL 2, 等级 A）。

若孕期甲状腺结节生长或出现临床症状，应定期随访进行超声检查，必要时可进行 FNA 活检（BEL 2, 等级 A）。

若 FNA 细胞学分型为不能确定，建议超声监测，并在分娩后进行手术治疗（BEL 3, 等级 B）。

② 妊娠期恶性结节的管理

若在怀孕的前 3 个月或前 6 个月确诊为恶性，应在第 4-6 个月时进行甲状腺切除术（BEL 3, 等级 B）。

临床或超声证实结节囊外生长或有淋巴结转移，应在怀孕第 4-6 个月时进行手术治疗（BEL 3, 等级 B）。

若没有证据显示甲状腺癌具有侵袭性，则分娩后立即手术不会对预后产生不良影响。建议进行临床和超声监测（BEL 3, 等级 B）。

若在妊娠晚期确诊为恶性，无论肿瘤是否有侵袭性，手术治疗应推迟至产后立即治疗（BEL 3, 等级 C）。

可疑恶性或恶性结节的患者，若手术治疗推迟至分娩后，建议将 TSH 控制在较低的水平（如 0.5-1.0mIU/L）（BEL 3, 等级 B）。

2. 儿童甲状腺结节

儿童甲状腺结节的评估和管理与成人相似（BEL 3, 等级 B）。

鉴于儿童恶性甲状腺结节发病率高，建议无论冷热结节均手术治疗（BEL 3, 等级 C）。

（注：BEL 为最优证据等级，即与推荐等级一致的最确凿证据）