了解强直性脊柱炎

强直性脊柱炎（英文简称AS）是一种慢性炎性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。临床主要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，严重者可发生脊柱畸形和脊柱强直。

强直性脊柱炎是一种古老的疾病，早在古埃及即有关于本病的描述。1691年有了关于AS的正式病例记录，但它一直被认为是类风湿关节炎的变异而被称为“类风湿关节炎的中枢型”或“类风湿脊柱炎”。直到1973年人们发现了AS与人类白细胞抗原B27（英文简称HLA-B27）相关，之后随着对AS认识的不断加深，使得AS从类风湿关节炎中分离出来，称为脊柱关节炎的范畴。

强直性脊柱炎多发于15-30岁的青年男性且症状较重，女性外周关节受累、颈椎和上背部疼痛较多，症状较轻，预后较好(AS的发生率约为3‰,男女比例约为（2-3）：1)

患病初期患者可能会经常感觉下背部和臀部疼痛，严重时伴僵硬感，疼痛和僵硬的感觉在早晨起床时和休息后尤其明显，活动后可减轻，咳嗽、打喷嚏或突然扭动腰部等动作也可使疼痛加重。可能伴有疲劳、体重减轻、食欲减退、低热等情况。

疾病紧张病情进展的过程中，下背部和臀部的疼痛和僵直的表现会有波动、并逐渐进展。疼痛和僵直的感觉可蔓延至其他关节，如上背、肩部、胸部、髋部、膝部和脚踝等。炎症还可影响到眼部，表现为眼睛疼痛、发红、怕光、流泪等。炎症也可影响到心脏和血管，甚至肺部。

病情长期得不到控制患者可能会因为炎症导致关节骨化，而永久丧失关节功能。出现脊背僵硬不能弯腰、弯腰驼背畸形、行走或站立困难、呼吸困难等。

强直性脊柱炎是一种会导致脊椎畸形的疾病。疾病持续进展，除了椎体出现骨赘，固定椎体的韧带也发生钙化（韧带骨赘），严重时韧带骨赘上下相连而形成骨桥，经X线拍片时就会发现脊柱呈竹节样改变，这种骨性强直最终造成患者不可逆的驼背。常伴有严重的椎骨骨质疏松、肌萎缩。极大地影响患者日常活动，使患者失去劳动能力，继而失去经济收入。同时，也给患者带来巨大的心理压力和自卑感。而严重的骨质疏松易发生骨折，颈椎骨折甚至可致死。所以如果不及时治疗，强直性脊柱炎患者在生理、心理以及经济上都将受到严重危害。

强直性脊柱炎早期表现主要是腰背部或骶髂部疼痛、僵硬，很容易和类风湿关节炎、椎间盘突出、结核、腰骶关节劳损等疾病相混淆，是一种容易误诊的风湿病。强直性脊柱炎确诊，一般需要拍摄骶髂关节以及脊柱的X片，配合医生完成相关的体格检查、血液检查。出现下述症状：腰背持续疼痛（活动后可改善）；腰椎前后、侧屈方向活动受限；胸廓扩展范围缩小；反复发作的膝关节炎，患者需警惕是否有强直性脊柱炎的可能性，及早检查、确诊，以免延误病情。

由于目前没有药物可以逆转强直性脊柱炎(AS)患者脊柱和骶髂关节已经发生的骨性强直，早期诊断和治疗对于强直性脊柱炎患者避免残疾至关重要。越来越多的研究表明，对于骶髂关节X线表现为阴性的中轴型脊柱关节炎患者（即仅仅有脊柱关节病变），如果能在早期得到积极抗炎治疗，不仅有望延缓甚至阻断其发展为强直性脊柱炎的进程，而且还有可能获得长时间的停药缓解。

1984年纽约改良版的强直性脊柱炎诊断标准严格规定一定要有X线摄片证实的骶髂关节破坏，这不利于强直性脊柱炎的早期诊断，因为X线摄片发现骶髂关节破坏时，疾病平均已经进展了5年至10年。为了加强早期诊断，国际脊柱关节炎评估工作组（ASAS）于2009年发布了中轴型脊柱关节炎分类标准，该标准针对的是45岁起病、炎性腰背痛病程≥3个月的患者。强调了核磁共振成像术（MRI）发现活动性早期骶髂关节炎中的重要作用。以及HLA-B27阳性的诊断价值。

2009年美国风湿学会(ACR)学术年会上最新报道，4例早期强直性脊柱炎患者使用益赛普（依那西普）2~3年，不仅临床炎症症状和体征快速缓解，对炎症非常敏感的核磁共振成像检查也证实骶髂关节炎完全消退，并且停药后的4年期间未见复发。

强直性脊柱炎目前尚无根治方法。在这种情况下，控制疾病进展、防止脊柱或关节变形、保护关节功能、减少疼痛和僵直，最大限度地提高患者的生活质量，是强直性脊柱炎的治疗目标。患者如能够及时诊断及合理治疗，完全能够维持正常生活和工作。有证据表明，疾病早期的患者如果尽早积极抗炎治疗后，可以更容易地达到长久不复发，脊 柱和骶髂关节炎的破坏也将被有效抑制。

强直性脊柱炎呈慢性、进行性发展。早期如果不进行有效诊治，尽快控制病情，将丧失最佳治疗时机。疾病进展后脊柱及周围软组织不可逆地骨化，即使有效治疗只能缓解疼痛、阻止骨骼变形、骨化，但对已产生的损伤和病变没有逆转作用。所以，患者必须及早、规范治疗。在我国，有相当部分的患者采用市面上所谓的特效药、偏方治疗，或者对该病的早期表现认识不足，结果导致病情延误。

强直性脊柱炎的治疗是非药物、药物和手术等的综合治疗。在生物制剂问世之前，主要以非药物以及非甾体类抗炎药为主。

● 非药物治疗

对患者和家属的疾病知识教育是非药物治疗不可缺少的一部分，有助于患者的主动规范治疗。患者要谨慎、不间断地进行体育锻炼，保持脊柱关节的良好姿势、增强椎旁肌肉和肺活量。有炎性关节或者其它软组织疼痛的患者可选择必要的相关物理治疗。

● 常见药物治疗

NSAIDs

NSAIDs即非甾体类抗炎药，有抗炎、止痛、退热、消肿的作用。这类药物较快改善患者腰背部疼痛和发僵，减轻关节肿胀和疼痛，增加活动范围，无论对早期 或晚期患者的对症治疗都可用。大多数的临床观察表明，NSAIDs不能阻止强直性脊柱炎脊柱关节退行性变的自然过程。各类NSAIDs对强直性脊柱炎疗效 大致相当，常用的有吲哚美辛、双氯芬酸、美洛昔康等。常见不良反应：胃肠刺激、肾脏不良反应、凝血障碍、肝功能损害等，少数发生NSAIDs过敏反应。两 种NSAIDs同时使用不会增加疗效，反而增加不良反应。目前，NSAIDs是治疗AS的首选药物，但是相关研究表明，高达50%的患者对NSAIDs不敏感。

DMARDs

DMARDs，称为改善病情的抗风湿药。属于慢作用药。国际脊柱关节炎评估工作组（ASAS）和欧洲抗风湿联盟（EULAR）在2006年联合发布 的AS治疗指南中建议，DMARDs药物可以用于伴有外周关节受累的强直性脊柱炎患者，它们起效比NSAIDs慢得多。对于只有脊柱和/或骶髂关节受累的 AS患者，如果他们已经在三个月内尝试2种NSAID药物治疗但疗效不佳时，无需再尝试DMARDs治疗，可以马上启用TNF拮抗剂。常用的DMARDs 有柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等。DMARDs的不良反应要视具体药物而定，常见的有皮疹、胃肠道症状、骨髓抑制等。

● 生物制剂治疗强直性脊柱炎

目前虽然有多种生物制剂问世，但真正能高效治疗强直性脊柱炎患者病痛的只有TNF拮抗剂，包括可溶性TNF受体融合蛋白和抗TNF单克隆抗体。 欧美医药管理部门于2004年批准TNF拮抗剂治疗强直性脊柱炎，我国自2005年也已开始相应的临床治疗研究。2007年TNF拮抗剂益赛普开始在临床广泛用于治疗强直性脊柱炎。与NSAIDs、激素类药物相比，生物制剂直接以炎症过程中的炎症介质TNF作为靶点，拮抗体内多余的TNF，迅速减轻炎症并改善病情。与DMARDs相比起效快。

肿瘤坏死因子（Tumor Necrosis Factor, TNF）是由炎症细胞分泌的一种细胞因子，能够传递炎症信号给其它的细胞，引起炎症反应。TNF需要和细胞表面的TNF受体相结合，才能发挥作用。正常情况下，体内存在有一定数量的TNF，发挥调节免疫，促进炎症反应，抗病毒等多种生理功能。强直性脊柱炎患者，免疫系统紊乱，导致血清中TNF的水平与健康者相比明显升高，骶髂关节等中轴关节组织中更有大量的TNF表达，异常增多的TNF是导致强直性脊柱炎的主要致炎因子。

TNF拮抗剂（或称TNF抑制剂）的作用原理，是竞争性地与体内过多的TNF结合，从而阻断炎症反应，发挥抗炎、抑制骨破坏等作用，是治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病和银屑病关节炎等疾病的突破性药物。

TNF拮抗剂并不是治疗类风湿关节炎（RA）等风湿性疾病唯一的生物制剂，但其他类型的生物制剂都还没有在中国大陆获准治疗风湿性疾病。所以当前在我国提到生物制剂时，指的也就是“TNF拮抗剂”。

益赛普是国内风湿病领域首个上市的TNF拮抗剂，迄今已经在国内临床应用五年以上，已有数万人使用。

确诊为强直性脊柱炎(符合1984年纽约修订版诊断标准)，或者符合2009年脊柱关节炎国际评估小组颁布的中轴型脊柱关节炎诊断标准(即强调核磁共振证实有骶髂关节急性炎症)，而且病情处于活动期，对传统治疗无效或不能耐受的患者，可以接受TNF拮抗剂治疗。对传统治疗药物有相对禁忌的患者，也可使用TNF拮抗剂。目前，国内外风湿病学界非常强调在疾病早期阶段时采用TNF拮抗剂治疗，已有临床试验数据证实在早期强直性脊柱炎患者中使用生物制剂治疗效果良好。

TNF拮抗剂是一种生物靶向治疗药物，仅特异性地结合TNF，对于正常组织和细胞的毒副作用相对较小。TNF拮抗剂在全球应用已经10年以上，经过全球数百万病人临床使用，证明其安全、有效。

经过大量临床研究，目前对于生物制剂的感染风险的认识是，生物制剂有提高感染的风险，最常见的是上呼吸道感染。但有流行病学研究结果表示，在感染的总发生率上，生物制剂并未超出传统的改变病情抗风湿药（DMARDs）。

迄今为止的大规模临床研究认为，TNF拮抗剂并不增加各种肿瘤的总体发生风险。在应用TNF拮抗剂的患者中，观察到了淋巴瘤发生率增高的现象，但目前认为，淋巴瘤发生风险升高的现象，很可能与类风湿关节炎等自身免疫病的病情严重程度有关。

由于TNF可调节炎症和免疫反应，因此如果是肿瘤患者，或发生严重感染时，应禁用TNF拮抗剂。有反复感染病史或易致感染的某种状态（例如留置导尿、慢性皮肤溃疡等），应慎用TNF拮抗剂。

目前除了英夫利昔单抗是静脉输液的给药方式外，所有TNF拮抗剂都采用了皮下注射给药方式，皮下注射给药不但安全性大大提高而且更加方便病人带回家自我给药。皮下注射常见的不良反应是注射部位的局部反应，例如红肿、硬结、瘙痒等。通常不需要特殊的医学处理。

静脉输注的给药方式临床上最主要的不良反应是输液反应，一般情况输液反应对症处理即可，但严重的输液反应要及时处理，不然会有生命危险，所以需要在有资质的护理人员的陪伴下输液，输液时每隔15分钟调整滴速，以避免输液反应的产生，一旦出现输液反应时，能及时进行医学处理。

● 手术治疗

疾病晚期，严重的驼背患者或者腰椎畸形患者可作外科整形手术。颈椎移位或者脊椎压迫神经导致患者病情恶化的需要作减压术和内固定术。髋关节受累引起关节强直和畸形的可进行人工全髋关节置换术。

运动疗法对强直性脊柱炎患者尤为重要，可以保持脊柱的生理弯曲、保持关节活动度；保持胸廓活动度、维持正常的呼吸；防止骨质疏松和废用性肌肉萎缩。如：进行颈部、胸、腰椎各个方向的前屈、后仰、左右转动，能保持脊柱及关节的活动能力；深呼吸和扩胸运动，能保持胸廓的活动度；下蹲活动，能保持髋关节、膝关节的活动度。游泳既有利于四肢运动，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是强直性脊柱炎患者最适合的全身运动（游泳时避免冷水）。患者需根据各自情况采取适当的运动方式和运动量，切忌运动过度。

强直性脊柱炎患者要注意休息，以防关节过度劳累促进关节损伤。日常生活中要注意自己的姿势，站立时尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位保持胸部直立。患者应该睡硬板床，采取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。枕头要低，若疾病侵犯上胸或颈椎就不能使用枕头。饮食结构要合理，避免暴饮暴食后体重增加，加大关节负荷。不要食用不洁食物，研究证明摄入某些有害的微生物可能会导致体内某些不良免疫反应而加重病情。总的来说，就是要保持乐观心情，注意生活细节。