直肠癌保肛手术

直肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，其中下段直肠癌约占85％。自1908年，英国外科专家Miles创造经腹会阴直肠癌根治术(APR)以来，距今已近百年。APR已成为当今公认的直肠癌根治“金标准”。其后出现的直肠癌治疗术式必须同APR相比较才可决定其被认同与否。然而，APR必须切除肛门，并要做永久性的腹壁结肠造口，从而给患者的精神、心理造成巨大伤害及生活极度的不适，有的患者甚至因此而拒绝手术。故此，低位直肠癌保肛手术的研究成为直肠癌外科治疗的重点。

广义的保肛手术指的是保留了肛门的手术，但是仅仅“保留肛门”并不意味着肛门有功能。目前学术上认为只有保留了“有功能”的肛门才是真正意义上的保肛手术。我们通常说的距离多少厘米一般是指肛门，学术上叫做到肛缘的距离，也就是老百姓讲的肛门距离。齿状线一般是看不到的，需要做肠镜检查才能知道，齿状线距离在解剖学上是比较标准的。对于高位直肠癌，保肛手术后肛门的功能几乎不受到影响，可以恢复到正常。而对于低位保肛手术，8cm之上基本能保肛，6-8cm大部分也能够保肛，6cm以下甚至是5cm以下也可能保肛，但最关键的是保证切缘干净，同时肿瘤分期比较早(尤其是I期患者），这样复发率就很低很低了，只要切缘干净有的时候一公分也可以保肛，最关键的是早期。

另外对于男性患者与女性患者在保肛问题上也有所不同。男性患者骨盆偏窄，女性患者骨盆是偏宽的，所以女性患者操作比较容易，直肠松驰度比较大，保肛机会比较大，保肛的距离相比于男性也会更低一些。同样是距离肛门4cm的患者，女患者的保肛几率就要高于男性。

直肠癌低位保肛会有保肛的并发症出现。对于低位保肛手术的患者，术后约30％～60％的患者会出现程度不同的排便功能障碍，吻合口距离肛缘越近，其发生率越高，程度越严重，表现为腹泻、便频、排便失禁等不适。因为失去了直肠壶腹储存大便的功能，在大便分泌物的刺激下会总想排便，我们称之为直肠刺激症状——前切除综合征。患者常常会感到便意，甚至不受控制的排便。对于这些患者来说，虽然保留了肛门，但肛门的功能很差。如果出现吻合口瘘，要根据瘘的大小、出现的时间评估。如果出现时间比较晚，可以保守治疗一段时间，保守治疗两个星期瘘口没有长好要做造口手术。如果出现比较早，且瘘口比较大，还是应该早做造口手术，这样才不影响到后面的治疗。对距肛门5～6厘米的直肠癌如要做保肛术，最好在肿瘤下方，尽量紧靠肛门括约肌的上缘切断肠管，即最大限度地切除肿瘤下方的肠管，这样做避免了肿瘤下切缘切不干净的可能性，保证了肿瘤下切缘的绝对阴性。低位直肠癌如果肿瘤较大，浸润较深，没有足够的直肠供打吻合器，强行保留肛门的话，一个是可能造成切除部分肛门括约肌，这样很有可能不能控制排便，一个是可能造成吻合器打不上或者打上吻合器吻合口张力过大愈合不好。肿瘤位置越低，肿瘤越大，保留肛门的可能性越小，保留的肛门出现并发症的机会也会越大。这个患者在进行保肛手术选择时必须要考虑。有很多患者低位保肛后，因出现便频及大便控制不满意等要求行肠造口术。

直肠癌保肛术需要提及的是保护性造口。肠造口并不能降低低位直肠癌行低前切除吻合口瘘的发生率。但一旦发生吻合口瘘，有肠造口的病人不会出现严重的并发症。故低位吻合或超低位吻合时建议行肠造口，以策安全。尤其是对于新辅助放化疗的低位直肠癌，更应同时行结肠或回肠造口，以减少吻合口瘘而引起的严重并发症。因为新辅助放化疗后残端直肠的愈合能力将受到影响。