结肠癌的诊断

结肠癌从出现症状至明确诊断，其中60%的患者历时平均6个月以上，文献报道的各组病例，早期患者仅占2%-7%。鉴于结肠癌的发病率明显上升，因此早期诊断已成为当前迫切需要解决的问题。而结肠癌的早期症状多不为病人注意，就医时也常以“痢疾”、“肠炎”等病处理，一旦出现中毒症状或梗阻症状以及触及腹块时已非早期，因此有以下症状的患者都应警惕结肠癌的可能：①原因不明的贫血、乏力、消瘦、食欲减退或发热；②出现便血或粘液血便；③）排便习惯改变、腹泻、便秘或腹泻与便秘交替，或呈便频排便不尽感，或进行性排便困难、粪便变细等；④沿结肠部位的腹部隐痛、不适，或间歇性腹胀，排气后减轻；⑤发现沿结肠部位的腹部肿块。所以，如果病人出现贫血、消瘦、大便潜血阳性以及前述早期症状时，需作进一步检查。

一、直肠指诊

直肠指诊应列为常规检查项目。虽然直肠指诊不能直接触到结肠肿瘤，但有以下几方面的意义：①指套上染有血性粪便即是结肠癌可能的强有力的间接证据；②排除直肠内多原发肿瘤，包括腺瘤和癌；③少数乙状结肠和直肠上端的癌在直肠指诊时可触及肠外肿块；④指诊中发现直肠前Douglas窝内有肿瘤浸润，乃是晚期盆腔腹膜播散的征象，提示预后不良。

二、大便隐血检查（FOBT）

结肠癌表面易出血，一般的大便隐血检查方法只要消化道内有2ml左右的出血就可出现“阳性”。 常用的粪隐血试验有三个类型：即化学法，以愈创木脂试验为代表；免疫化学法，以反向血凝法为代表；卟啉试验，采用卟啉萤光检测法。下消化道出血时三种粪隐血试验均为阳性。由于免疫法粪隐血试验是人血红蛋白特异性抗原抗体反应，较少受食物、药物影响，在结直肠癌普查中有更好的应用前景。

因肿瘤出血为间断性，每次出血量也不尽相同，故一般主张连续收集三天粪便标本较为恰当。粪便标本的收集与储存对结果的准确性也很有关系。粪便排在抽水马桶中，粪便中的血红蛋白会溶于水中，故留取粪便标本不应从便桶中收集。采集粪便标本时亦应注意从粪便表面各个部位取材，以求更多机会获得含血标本，患者排便时还应注意切勿过于用力，以防肛门、直肠创伤性出血，增加假阳性机会。由于潮湿的粪便标本中的血液成分易于分解，故目前多采用滤纸片涂抹一薄层粪便的方法。

各种粪隐血试验对肠道不同部位出血的敏感性明显不同。卟啉试验检测结肠出血的最低阳性阈值为每天2ml以上，愈创木脂试验检出结直肠出血为每天0.5ml，免疫隐血试验检出结肠出血仅为每天0.25ml。由此可见免疫粪隐血检查检出结直肠出血敏感性最高，其次为愈创木脂试验，卟啉试验难于区分上、下胃肠道出血。

事实证明愈创木脂粪隐血试验具有方法简便、价格低廉、安全、有效等优点。但是该试验受许多因素影响，如延长粪便储存时间，弱阳性反应便会变为阴性，强阳性反应变为可疑阳性。为此，玻片法采集的粪便标本应于5天内检测完毕。而且要求进行该试验前三天不吃肉、含动物血食品、甜瓜、未加工甘蓝、萝卜、各种生食蔬菜。近年非类固醇类抗炎药物的使用非常普遍，该类药物常会引起胃肠粘膜损伤，增加粪便中血红蛋白和卟啉含量，引起假阳性反应，也应在试验前停用一段时间。

鉴于愈创木脂试验缺乏特异性，人们的注意力转向免疫化学粪隐血检查方法的研究和开发，各种免疫化学粪隐血检查方法，如放免法、酶联法、血凝法和胶乳法均已在临床使用。据近年应用报告，免疫化学法粪隐血试验时结直肠癌检出的敏感性可达80%～97%。

由于粪隐血试验并非检测结直肠肿瘤的特异产物，故试验的敏感性和特异性呈相反关系，愈是提高试验的敏感性，则愈会降低其特异性，而提高特异性又会以降低敏感性为代价。

各种粪便隐血检查均有一定假阴性率。影响它们的因素很多，如食物、药物、标本采集过程，检测技术熟练程度、试剂的质量控制等，在实际应用中有许多因素是难于完全避免的。由于肠道出血并非只有结直肠癌才出血，其他良性病变，如各种肠道炎症、痔疮、肛裂、血管畸形均会伴有不同程度的出血，即便是特异性很强的隐血试验检查也不可能区分哪些是癌的出血，哪些是良性病变出血。过高的假阳性不但提高了普查费用，且增加了患者的痛苦和风险。别一方面，敏感性较低的粪隐血试验常会丢漏出血少的肿瘤，一些结直肠肿瘤，特别是早期小癌灶和大部分腺瘤并不出血，显然隐血检查不可能发现这些病变。从某种意义上讲，这都是粪隐血试验的假阴性。可见大便隐血阴性不能除外结直肠腺瘤或癌的可能，在无症状的人群中以大便隐血筛查时，有2%的隐血阳性者中进一步进行肠镜等检查，其中10%发现患结直肠癌。因此欧美临床医师对大便隐血阳性者很重视作肠镜检查。我国多数地区胃癌远比肠癌多见（约为3：1），临床医师对大便隐血阳性者往往可反复做胃镜检查，却忽视了肠镜检查的必要，因此常导致结直肠癌诊断的延误。为此，作为一种简便、快速的结直肠肿瘤筛检方法，粪隐血试验可以从“健康”人群中检出可疑结直肠肿瘤的患者，为进一步精查提供高危靶人群。

摘自北京大学国际医院普通外科部罗成华主任主编《结直肠肿瘤》书